Wspólne oświadczenie o wypadku drogowym - Auto

Assistance
725 575 001
CENTRUM NAPRAW
POWYPADKOWYCH
(58) 677 66 36
Sprawca
Oœwiadczenie o wypadku drogowym
Ja, ni¿ej podpisany/a ...........................................................................................................(imiê i nazawisko)
zamieszka³y/a ...................................................................................(adres) tel. ...........................................
posiadaj¹cy prawo jazdy kategorii......, numer .................................... wydane przez ................................
...................oœwiadczam, i¿ dnia ......................... oko³o godziny ................ w ............................................
(nazwa miejscowoœci) na ulicy (skrzy¿owaniu) .......................................................................................................
kieruj¹c pojazdem:
marka .................................................................. nr rej. ...............................
w³aœciciel ................................................... zam. ...........................................
................................................, pojazd posiada wa¿ne ubezpieczenie OC w:
.......................................................... nr polisy: .............................................
Zakres uszkodzeñ w pojeŸdzie ......................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
Na szkicu zamieszczonym obok krzy¿ykiem zaznaczyæ uszkodzenia
Poszkodowany
spowodowa³em/am kolizjê drogow¹, w wyniku której uszkodzeniu uleg³ pojazd:
marka .................................................................... nr rej. ..............................
w³aœciciel .......................................................... zam. .....................................
................................................., pojazd posiada wa¿ne ubezpieczenie OC w:
.....................................................nr polisy .....................................................
kieruj¹cy pojazdem: ............................................................. (imiê i nazwisko)
zamieszka³y/a ..................................................................................... (adres)
tel. ............................................, posiadaj¹cy prawo jazdy kategorii ..............,
numer .................................... wydane przez ...................................................
Zakres uszkodzeñ w pojeŸdzie ........................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
Na szkicu zamieszczonym obok krzy¿ykiem zaznaczyæ uszkodzenia.
Czy na miejscu wypadku by³a Policja TAK/NIE
Adres komisariatu Policji .................................
Okolicznoœci: .......................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
Inne szkody: ........................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
Œwiadkowie zdarzenia:
.......................................(imiê i nazwisko), ......................... (numer telefonu)
.......................................(imiê i nazwisko), ......................... (numer telefonu)
.........................................................................
.......................................................... (data, czytelny podpis sprawcy)
Szkic sytuacyjny
....................................................... (data, czytelny podpis poszkodowanego)
Assistance
725 575 001
CENTRUM NAPRAW
POWYPADKOWYCH
(58) 677 66 36
Uwaga - wypadek, st³uczka pamiêtaj o:
1
Bezpieczeñstwie swoim oraz osób podró¿uj¹cych
uwa¿aj, aby inni uczestnicy ruchu nie staranowali Ciebie,
odprowadŸ podró¿nych w bezpieczne miejsce.
2
Zabezpieczeniu miejsca kolizji: wy³¹cz silnik, za³ó¿
kamizelkê odblaskow¹, w³¹cz œwiat³a awaryjne,
ustaw trójk¹t ostrzegawczy. Je¿eli s¹ ranni w wypadku
wezwij pogotowie nr tel. 112.
3
Udzieleniu pierwszej pomocy ofiarom wypadku
do momentu przybycia pogotowia lub stra¿y.
4
Jeœli nie mo¿emy jednoznacznie okreœliæ sprawcy wypadku
lub sprawca nie chce przyznaæ sie do winy, ma nieaktualne
dokumenty lub jest pod wp³ywem alkoholu - wezwij policjê nr tel. 112.
5
Jeœli w wypadku nie ma ofiar, sprawca przyznaje siê do
winy, ma przy sobie dokumenty: (prawo jazdy, dowód
rejestracyjny, wa¿ne ubezpieczenie) to wype³nij oœwiadczenie
o wypadku drogowym, znajduj¹ce sie na odwrocie strony.
Dokument bêdzie potrzebny do zg³oszenia szkody.
Zrób zdjêcie powsta³ych szkód w obu pojazdach oraz
zdjêcie dokumentów sprawcy.
6
Jeœli uszkodzenie pojazdu uniemo¿liwia dalsze bezpieczne
poruszanie siê lub kiedy widoczne s¹ wycieki
wezwij pomoc drogow¹ 725-575-001 (woj. pomorskie)
lub sprawdŸ czy masz pakiet Assistance.
7
Jeœli masz pytania - zadzwoñ (58) 677 66 36÷37
Jesteœmy do Twoich us³ug przez ca³¹ dobê.