wnioskodawca data urodzenia stopień pokrewieństwa data

o
za okres
(pe³nych trzech miesiêcy kalendarzowych
poprzedzaj¹cych datê z³o¿enia wniosku)
Oœwiadczam, ¿e moje gospodarstwo domowe sk³ada siê z nastêpuj¹cych osób:
Imiê i na:zwisko
wnioskodawca
data urodzenia
2. Im.iê i na2;wisko
stopieñ pokrewieñstwa
data urodzenia
3. Imiê i nazwisko
stopieñ poltrewieñstwa
data urodzenia
4. Imiê i naz""isko
stopieñ pokrewieñstwa
data urodzenia
5. Imi,~ i nazvvisko
stop,ieñpokrewieñstwa
data urodzenia
6. Imi~~ i nazwisko
stopieñ pokrewieñstwa
data urodzenia
7. Imiê i nazwisko
stopieñ pokrewieñstwa
data urodzenia
8. Imiê i nazw:isko
stopieñ pokrewieñstwa
data urodzenia
cz³onka gospodarstwa domowego wynosi
Œredni ³¹czn;{ dochód na
z³
z³
to je~jt miesiE~cznie
1. Z,a dochó.d uwa¿a siê wszelkie przychody pomniejszone o koszty ich uzyskania (dochód brutto).
VI' wypadku przychodów, od których s¹ odliczane koszty rycza³towe ich uzyskania, dochód ustali
si'ê po odliczeniu tych kosztów.
2. Dl) dochO³iów zalicza siê w szczególnoœcidochody z tytu³u:
1) pracy, dzia³alnoœci gospodarczej, umów zlecenia lub o dzie³o,
2) zasi³kó'N pielêgnacyjnych, rodzinnych i wych owawczych oraz dodatków dla sierot zupe³nych,
3) œwiadc2:eñotrzymywanych z powodu. odbywania przez cz³onka gospodarstwa domowego, s³u¿by
wojsko11lej lub zastêpczej,
4) œrodkó~vza roz³¹kê,
5) œwiadczeñ wyp³acanych za³ogom p³ywaj¹cym,
6) œwiadczeñ z pomocy spo³ecznej,
7) prowad:~enia gospodarstwa rolnego, ustalane z zast¹sowaniem hektarów przeliczeniowych
sad okreœlonych w przepisach o podatku rolnym,
wig za-
8) aliment)w, stypendiów, emerytur i rent, w tym rent zagranicznych,
'9) dywidend i innych periodycznie uzyskiwanych dochodów, zw³aszcza z najmu lub dzier¿awy, praw
autorskich lub wykonywania wolnych zawodów oraz
10) oszacowane przez wnioskodawcê dochody z rycza³tu ewidencjonowanego i karty podatkowej.
Sk³adaj¹c osob,iœcieniniejsz¹ deklaracjê oœwiadczam, ¿e jest mi wiadome, ¿e dokumenty, na podstawie
których zadeklarowa³em(am) dochody, jestem zobowi¹~any(a) przechowywaÆ! przez okres 3 lat, a up-
rzedzony(a) o odpowiedzialnoœcikarnej z art. 247 § 1 kodeksu karnego, potwierdzam w³asnorêcznym
podp~sE'mprawdziwoϾ danych zamieszczonych w deklaracji.
(podpis)
Objaœnienia;
l) podaæ liczbê
.
pt>rz¹dkow¹
2) wymieniæ oddzielnie
wed³ug
wykazu
ka¿de Ÿród³o dochodu.
DZG Druka rnia K³odzko tel. 22-05 090Q/94
osób zamieszczonego przed tabel¹.