docwniosek zgłoszenie pobytu czasowego ponad 3
download 
Reklamacja Transkrypt
wniosek zgłoszenie pobytu czasowego ponad 3
ZG£OSZENIE POBYTU CZASOWEGO TRWAJ¥CEGO PONAD 3 MIESI¥CE 1. A) Nazwisko i imiê/imiona 8. Obywatelstwo NR PESEL P£EÆ*) ............................................................................................................... M K 9. Obowi¹zkowi wojskowemu**) ............................................................................................................... B) Nazwisko rodowe ............................................................................................................... C) Nazwisko i imiona poprzednie Podlega Stopieñ wojskowy, seria, nazwa i nr wojskowego dokum. Osob. lub poœwiadczenie o zg³oszeniu siê do Rej. Przedpoborowych Nie podlega WKU w której ewidencji osoba pozostaje ................................................................ ............................................ 10. Dowód osobisty ............................................................................................................... D) Imiona i nazwiska rodowe rodziców Ojciec ............................................................................................................... Matka ............................................................................................................... ............................................... Seria i numer ......................................................... Przez kogo wydany oraz data jego wa¿noœci 11. Dokument uprawniaj¹cy do pobytu na terytorium RP, oraz data przekroczenia granicy***) .................................................................................................................. Nazwa, seria i numer dokumentu, data wydania oraz oznaczenie organu wydaj¹cego 2. Data i miejsce urodzenia ............................................................................................................... Stwierdzam, ¿e wy¿ej wymieniona osoba przebywa pod wskazanym adresem: 3. Stan cywilny*) Kawaler Panna Rozwiedziony ¯onaty Zamê¿na Wdowiec Wdowa ....................................................... Nazwisko i imiê ....................................................... Seria i numer dowodu osobistego Rozwiedziona Imiê i nazwisko ma³¿onka oraz jego nazwisko rodowe ............................................................................................................... ................................................................................................................... 4. Adres miejsca pobytu czasowego ponad 3 miesi¹ce Gmina Miejscowoœæ - dzielnica Data i podpis wynajmuj¹cego, najemcy, osoby której przys³uguje spó³dzielcze prawo do lokalu lub w³aœciciela lokalu ****) Województwo Wiarygodnoœæ powy¿szych danych potwierdzam w³asnorêcznym podpisem Ulica ...................................................................... Miejscowoœæ - dzielnica Dnia ............................................ do 5. Zamierzony czas trwania pobytu: od 6. Adres pobytu sta³ego ...................................................................... ...................................................................... Województwo Gmina .............................................................................................................................................. Ulica Data i podpis osoby melduj¹cej siê nr domu 7. Wykszta³cenie*) Podstawowe Policealne Œrednie Zasadnicze zawodowe ....... ............................................ Podpis pracownika Nr lokalu Data zameldowania na pobyt sta³y Wy¿sze Zg³oszenie przyjêto Gimnazjalne Niepe³ne podstawowe lub nie podlega obowi¹zkowi szkolnemu *) Wstawiæ znak X w okienku po lewej stronie **) nie dotyczy cudzoziemców ***) dotyczy cudzoziemców ****) niepotrzebne skreœliæ
