Zgoda na przewóz - uks aquatica

ZGODA NA PRZEWÓZ UCZNIA SAMOCHODEM PRYWATNYMYM
Wyrażam zgodę na przewóz mojej córki/mojego syna*
…………………………………………………………………………………….…………….
Imię i nazwisko
uczennicy/ucznia* klasy sportowej G1 w Pawłowicach oraz członka UKS aQuatica
Pawłowice samochodem prywatnym pana
………………………………………………………………………………………………….
Imię i nazwisko
w celu dowiezienia dziecka na „Obóz sportowy w Nowej Rudzie” i z powrotem.
Zgłoszenie obozu nr 3606/SLA/2016. Wyjazd na obóz 21.01.2017 o godzinie 7.00 z
Pawłowic, powrót 28.01.2017 około godziny 11.00 z Nowej Rudy.
…………………………………..
Miejscowość, data
*niepotrzebne proszę skreślić
…….……………………………
Podpis rodzica, (opiekuna prawnego)