Kraina radości – punkt przedszkolny w gminie Rzgów

DZ I K I E
BOBRY
,,Kraina radości – punkt przedszkolny w gminie Rzgów”
Stowarzyszenie „DZIKIE BOBRY”
ul. Okólna 15, 62-586 Sławsk
Karta zgłoszenia dziecka do punktu przedszkolnego
Proszę o przyjęcie dziecka do Punktu Przedszkolnego
,,Kraina radości - punkt przedszkolny w gminie Rzgów”
Nr POKL.09.01.01-30-065/12
1. Dane osobowe dziecka
PESEL
Imię
Data urodzenia
Miejsce urodzenia
rok
Drugie imię
Nazwisko
miesiąc
dzień
2. Adres zameldowania dziecka, jeśli jest inny niż adres zamieszkania
Ulica
nr domu
Kod
nr lokalu
Miejscowość
Województwo
Powiat
3. Adres zamieszkania dziecka
Ulica
Kod
Gmina
nr domu
nr lokalu
Miejscowość
Województwo
Powiat
Gmina
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
DZ I K I E
BOBRY
4. Dane rodziców/opiekunów:
Imię
Nazwisko
Telefon nr…………………………………………………………………………………………..
Miejsce zatrudnienia …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Imię
Nazwisko
Telefon nr ……………………………………………………………………………………………..
Miejsce zatrudnienia ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
5. Inne dorosłe osoby upoważnione przez rodziców do odbioru dziecka z punktu przedszkolnego
Lp
Imię i nazwisko osoby odbierającej dziecko
Numer dowodu osobistego
Pokrewieństwo
6. Poważne choroby dziecka przebyte wcześniej , choroby przewlekłe, alergie
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
7. Dodatkowe informacje o dziecku
(wpisać znak x w odpowiednich kratkach)
□
□
□
□
Dziecko rodzica/opiekuna samotnie wychowującego
Dziecko rodziców/opiekunów niepełnosprawnych:
□
- matka
□
- ojciec
Dziecko w rodzinie zastępczej
Dziecko na diecie (jakiej): ……………………………………………………………………………………………………………………………………….
Dziecko rodziców pracujących:
□
□
□
– matka pracuje
– ojciec pracuje
Rodzice posiadają status bezrobotnych :
□
matka
□
ojciec
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
DZ I K I E
□
□


BOBRY
Orzeczenie poradni psychologiczno - pedagogicznej (w przypadku dziecka niepełnosprawnego)
Rodzeństwo dziecka ubiega się o przyjęcie do naszego punktu przedszkolnego
Niniejszym przyjmuję do wiadomości i wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i udostępnianie danych
osobowych zawartych w karcie, w systemach informatycznych przedszkola oraz organów uprawnionych do
nadzoru nad jednostkami oświatowymi. Przetwarzanie danych odbywać się będzie zgodnie z ustawą o ochronie
danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późniejszymi zmianami)
Wyrażam zgodę na publikację zdjęć dziecka z imprez i uroczystości przedszkolnych na stronie internetowej
promującej przedszkole.
…………………………………………………………………………………………..
Data i Podpisy rodziców/opiekunów:
Wykaz załączników:
-
zaświadczenie o zatrudnieniu,
zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy (jeżeli rodzice są zarejestrowani jako bezrobotni),
zaświadczenie o przebywaniu dziecka w rodzinie zastępczej
dokumentacja medyczna potwierdzająca potrzebę przebywania dziecka na diecie lub zaświadczenie
lekarskie,
orzeczenie poradni (dotyczy dzieci niepełnosprawnych),
wyrok sądu o rozwodzie lub separacji rodziców dziecka
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego