deficyty funkcji ruchowych u chorych po urazie

Nowiny Lekarskie 2007, 76, 1, 9-13
PRZEMYSŁAW LISIŃSKI1, ANNA ROZMIAREK2, WŁODZIMIERZ SAMBORSKI1
DEFICYTY FUNKCJI RUCHOWYCH U CHORYCH
PO URAZIE RDZENIA KRĘGOWEGO W CZĘŚCI SZYJNEJ KRĘGOSŁUPA
DEFICITS OF MOVEMENT FUNCTIONS AMONG PATIENTS
WITH SPINAL CORD INJURIES IN CERVICAL PART OF SPINE
1Klinika Fizjoterapii, Reumatologii i Rehabilitacji
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. Włodzimierz Samborski
2Ortopedyczno-Rehabilitacyjny Szpital Kliniczny nr 4 im. Wiktora Degi
Dyrektor Szpitala: dr n. med. Witold Bieleński
Streszczenie
Wstęp. Proces usprawniania chorych po urazach rdzenia kręgowego w części szyjnej kręgosłupa jest niezmiernie trudny. Powodem jest jego
długotrwałość, liczne powikłania oraz częsta ewolucja obrazu klinicznego w kierunku niekorzystnym.
Cele pracy. Celem prowadzonych badań była próba określenia skuteczności prowadzonego według ogólnie przyjętych standardów procesu
usprawniania oraz ewentualne wykrycie występujących w nim deficytów proceduralnych w zakresie metodyki.
Materiał i metoda. Grupę badaną stanowiło 35 chorych (25 mężczyzn i 10 kobiet o średnim wieku 24,5 lat z porażeniem kończyn dolnych
i niedowładem górnych w przebiegu urazu części szyjnej rdzenia kręgowego. Metodę badawczą stanowiła ankieta zawierająca pytania zamknięte,
półotwarte i otwarte dotyczące sprawności motorycznej chorego niezbędnej do samoobsługi w zakresie higieny, zmian pozycji i lokomocji.
Wyniki. Analiza wyników sugeruje występowanie znacznych deficytów sprawności w zakresie samodzielnej zmiany pozycji, lokomocji oraz
w zakresie ubierania garderoby na dolne partie ciała.
Wnioski. Wnioskiem z prowadzonych badań wydaje się konieczność usprawnienia współpracy pomiędzy ośrodkami rehabilitacyjnymi a
odpowiednimi agendami rządowymi i pozarządowymi w zakresie szeroko pojętej pomocy informacyjnej i prawno-ekonomicznej skierowanej do
tej grupy chorych. Odrębnym zagadnieniem wydaje się konieczność indywidualizacji programu usprawniania ruchowego tych chorych.
SŁOWA KLUCZOWE: uraz, rdzeń kręgowy, rehabilitacja, ruch.
Summary
Introduction. A rehabilitation treatment of patients with spinal cord injuries in cervical part is a long-lasting, very difficult process. The reasons
include common complications and very frequent evolution towards worse situation in clinical categories.
Aim of study. It was an attempt to evaluate effectiveness of rehabilitation process in motion abilities category and an explanation of possible
faults.
Material and method. The material consisted of 35 persons (25 men and 10 women with average age 24,5 years) after lesions of spinal cord in
cervical part with paralysis of legs and paresis of arms. The method used was a questionnaire of closed, semi-open and open questions related to
self-service ability in hygienic, change-position and locomotion activities.
Results. Analyses of results pointed to significant deficits in ability to independent locomotion, change-position and some aspects self-service.
Conclusions. Activities of rehabilitation centers have to be co-ordinated with governmental and non-govermental agencies in information and
economic-lawful assistance for individuals after injuries of spinal cord. Beside of this it will be necessary to secure precise individualization of
rehabilitation program.
KEY WORDS: injury, spinal cord, rehabilitation, movement.
Wstęp
Leczenie usprawniające chorych po urazie części
szyjnej kręgosłupa z towarzyszącym uszkodzeniem
rdzenia kręgowego jest jednym z najtrudniejszych
problemów w praktyce rehabilitacyjnej. Na stopień
trudności omawianego zagadnienia klinicznego składa się
zarówno złożoność obrazu klinicznego, jego stopniowa
ewolucja w często niekorzystnym kierunku, jak i liczne
powikłania wynikające z charakteru odniesionych obrażeń
[1]. Wymienione okoliczności powodują, że zaplanowanie
długotrwałej terapii uwzględniającej aktualny stan
kliniczny chorego stawia przed zespołem opiekującym
się chorym wysokie wymagania w zakresie jakości
i rodzaju stosowanych procedur, częstotliwości sesji terapeutycznych oraz ich intensywności, nie wspominając
o konieczności ścisłej współpracy z lekarzami innych
specjalności, takich jak neurologia, neurochirurgia,
ortopedia czy też choroby wewnętrzne [1, 2]. Z punktu
widzenia praktyki klinicznej najistotniejszym problemem
organizacyjnym takiego leczenia wydaje się zapewnienie
ciągłości trwania procesu usprawniającego oraz
możliwość bieżącej oceny efektów tego usprawniania
[2, 3]. Na jedną rzecz należałoby zwrócić tutaj
uwagę. Mianowicie wspomniana ocena skuteczności
prowadzonej terapii powinna łączyć elementy badania
funkcjonalnego, przeprowadzanego przez lekarza lub
10
Przemysław Lisiński i inni
terapeutę, w odniesieniu do zakresu ruchu w stawach,
siły niedowładnych mięśni, ogólnej wydolności
psychofizycznej oraz elementy samooceny sprawności
przeprowadzanej przez samego chorego. Należy
bowiem pamiętać, że w warunkach sali ćwiczeń czy też
gabinetu fizykoterapii obiektywna ocena skuteczności
prowadzonej terapii może nie w pełni odpowiadać
stanowi rzeczywistemu chociażby z uwagi na pomoc, jaką często w różnej formie chory uzyskuje od
personelu medycznego. Ponadto z przyczyn czysto
architektonicznych oraz z uwagi na specjalistyczne
wyposażenie tego typu placówek (poręcze, balkoniki,
kozetki, wózki inwalidzkie), zdolność chorego do realizacji
postawionych mu zadań będzie znacznie większa niż w
warunkach domowych. Określenie aktualnego poziomu
sprawności przez samego chorego powinno opierać się o
powtarzalny, standaryzowany zestaw pytań umożliwiający
samemu choremu, jak i personelowi medycznemu
zaangażowanemu w jego proces usprawniania – śledzenie
ewentualnych postępów w procesie usprawniania. Warto
przypomnieć, że rehabilitacja chorych po urazach rdzenia
kręgowego jest procesem bardzo długim, a pożądane jego
efekty pojawiają się na przestrzeni miesięcy czy też lat.
Stąd też bardzo często obserwuje się u tych chorych zanik
motywacji do aktywnego uczestnictwa w leczeniu, co
przecież jest niezbędnym warunkiem uzyskania poprawy
stanu zdrowia. Taki ujednolicony zestaw problemów i
pytań, które chory powinien wziąć pod uwagę analizując
swój stan zdrowia, może stanowić element kontroli
prowadzonego leczenia usprawniającego, gdyż pozwala na
wyselekcjonowanie tych deficytów funkcjonalnych, które
aktualnie stanowią dla chorego największy problem (komunikacja, samoobsługa i tym podobne). Ponadto wnioski
z takiej standaryzowanej samooceny pozwalają na
doraźne rozwiązywanie wielu problemów chorego, na
przykład w zakresie architektury wnętrz czy też sprzętu
ortopedycznego niezbędnego do realizacji poszczególnych
funkcji związanych z normalnym życiem w warunkach
domowych [4, 5, 6].
Cele pracy
numer 4 Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu. W
grupie tej znalazło się 25 mężczyzn i 10 kobiet. Średni
wiek badanych wyniósł 24,5 lat (± 1). Wśród badanych
najliczniej reprezentowani byli chorzy w przedziale
wiekowym 20 do 30 lat. Rozkład liczebności chorych
w poszczególnych przedziałach wiekowych prezentuje
tabela 1. Wśród przyczyn urazów dominowały w badanej
grupie chorych skoki do wody i wypadki komunikacyjne
(łącznie 23 osoby). Ilościowo przyczyny doznanych
urazów przedstawiono w tabeli 2. W wyniku zaistniałego
wypadku najczęściej do urazu dochodziło na poziomie
5. i 6. kręgu szyjnego. Liczbowe zestawienie chorych z
uszkodzeniem rdzenia na danym poziomie przedstawia
tabela 3.
Tab. 1. Wiek chorych
Table 1. Age of patients
Przedziały wieku
[lata]
Liczba
chorych
[%]
< 20
3
8,6
20–30
18
51,4
31–40
6
17,1
41–50
5
14,3
> 50 lat
3
8,6
Tab. 2. Ilościowe zestawienie przyczyn urazów
Table 2. Quantitative comparison of injuries′s reasons
Przyczyna
Upadek ze schodów
Upadek z drzewa/dachu
Skok do wody
Wypadek samochodowy
Wypadek motocyklowy
Inne wypadki drogowe
Liczba
3
4
12
11
4
1
[%]
8,6
11,4
34,3
31,4
11,4
2,9
Tab. 3. Poziom uszkodzenia rdzenia kręgowego
Table 3. A level of spine cord derengment
Cele niniejszej pracy ukierunkowano na dwa
zagadnienia:
1. Określenie skuteczności prowadzonego leczenia
usprawniającego chorych po urazie części szyjnej
kręgosłupa z towarzyszącym uszkodzeniem rdzenia
kręgowego poprzez ocenę własną samych chorych.
2. Wykrycie ewentualnych nieprawidłowości w
szeroko pojętym procesie rehabilitacji takich chorych.
Poziom
Liczba
[%]
C2-C3
1
2,9
C3-C4
1
2,9
C4-C5
7
20,0
C4-C6
2
5,7
C4-C7
1
2,9
C5-C6
13
37,1
Materiał
C5-C7
2
5,7
Grupę badaną stanowiło 35 chorych po urazie
kręgosłupa szyjnego z towarzyszącym uszkodzeniem
rdzenia kręgowego. Wszyscy chorzy byli pacjentami
Ortopedyczno-Rehabilitacyjnego Szpitala Klinicznego
C6-C7
8
22,8
W przeważającej większości chorzy rozpoczęli
proces usprawniania po zakończeniu koniecznego
Deficyty funkcji ruchowych u chorych po urazie rdzenia kręgowego w części szyjnej kręgosłupa
leczenia zachowawczego lub chirurgicznego podjętego
bezpośrednio po urazie. Zasady prowadzenia rehabilitacji
tych chorych nie odbiegały generalnie od ogólnie
przyjętych w tych sytuacjach standardów. Moment
rozpoczęcia rehabilitacji przedstawiono w tabeli 4.
Proces usprawniania pod względem częstotliwości
sesji terapeutycznych charakteryzował się w grupie
badanej znaczną różnorodnością. Codziennie ćwiczyło
tylko 6 osób. Ten aspekt opisu grupy badanej ilustruje
tabela 5.®
Tab. 4. Relacja czasowa: usprawnianie urazu
Table 4. Time relation: rehabilitation – injury
Wdrożenie rehabilitacji
Po zakończeniu leczenia
zachowawczego
lub chirurgicznego
Do roku po urazie
Ponad rok po urazie
Liczba
[%]
24
68,6
9
2
25,7
5,7
Tab. 5. Częstotliwość sesji terapeutycznych w procesie leczenia
Table 5. Frequency of rehabilitation sessions in treatment
period
Częstotliwość
Codziennie
5 razy w tygodniu
3 razy w tygodniu
1 raz w tygodniu
Rzadziej
Liczba chorych
8
5
14
6
2
[%]
22
14,3
40,0
17,1
5,7
Wszyscy badani bez względu na poziom uszkodzenia
rdzenia kręgowego reprezentowali w sensie klinicznym
różnego stopnia niedowłady kończyn górnych oraz
porażenia kończyn dolnych.
Metoda badań
Do realizacji celów pracy zastosowano ankietę.
Zawierała ona pytania koncentrujące się na samoocenie
funkcjonowania w aspekcie efektywności prowadzonego
leczenia usprawniającego. Zadane pytania miały
charakter zamknięty, półotwarty, jak i otwarty. W
badaniu wykorzystano analizę częstości udzielanych
odpowiedzi oraz analizę procentową poszczególnych
wartości do ogólnej liczebności badanej grupy. Badania
przeprowadzono w trakcie pobytu chorego na oddziale
rehabilitacyjnym. Średni czas, jaki upłynął od momentu
urazu do momentu badania wyniósł 5,9 lat.
Tak więc, odpowiedzi na zadane pytania
podsumowywały ponad pięcioletni okres leczenia
usprawniającego, jak zaznaczono powyżej, prowadzonego
z różną częstotliwością.
Wyniki
Analiza odpowiedzi udzielonych przez chorych na
pytania dotyczące stopnia ich samodzielności w zakresie
higieny osobistej, spożywania pokarmów i ubierania się
wykazała istnienie znacznych deficytów w tym zakresie.
Szczególnie trudne dla tych chorych jest samodzielne
ubieranie dolnych części garderoby, przygotowywanie
11
posiłków czy też korzystanie z toalety. W zakresie podanych
czynności przeciętnie tylko 20% chorych określiło się
jako całkowicie samodzielni. Pełną prezentację rozkładu
udzielonych odpowiedzi przedstawia tabela 6.
Interesująco przedstawiają się wyniki dotyczące
samodzielności chorych po urazie części szyjnej rdzenia
kręgowego w zakresie zdolności do zmiany pozycji
ciała z leżącej na siedzącą, utrzymywania równowagi
w tej pozycji, zmiany ułożenia ciała podczas leżenia
oraz zdolności do przemieszczania się z legowiska
na wózek inwalidzki. Analiza wyników wykazała, że
największym problemem jest przemieszczanie się w
dwóch płaszczyznach jednocześnie (opuszczanie się
z wózka na podłogę i z powrotem) oraz w mniejszym
stopniu przesiadanie się z legowiska na wózek inwalidzki
i czynność przeciwstawna. Dużym problemem dla
chorych okazało się także samo siadanie. Uzyskane
wyniki przedstawia tabela 7.
Tab. 6. Ocena funkcjonalna chorych w zakresie samoobsługi
Table 6. Functional estimation of patients in self-service
category
Funkcja
Przyrządzanie
posiłków
Spożywanie
posiłków
Mycie,
czesanie
Używanie toalety
Używanie wanny,
prysznica
Ubieranie koszuli,
swetra
Ubieranie spodni,
spódnicy
Samodzielny
Potrzebujący
pomocy
Niesamodzielny
9 (26%)
15 (43%)
11 (31%)
24 (68%)
10 (29%)
1 (3%)
23 (65%)
9 (26%)
3 (9%)
7 (20%)
14 (40%)
14 (40%)
2 (6%)
14 (40%)
19 (54%)
20 (57%)
10 (29%)
5 (14%)
6 (17%)
19 (54%)
10 (29%)
Tab. 7. Zdolność do wykonania określonej czynności ruchowej
Table 7. Ability to perform some physicial activity
Funkcja
Korzystanie
z wózka
Łóżko ↔ wózek
Łóżko ↔ podłoga
Zmiana pozycji w
leżeniu
Siadanie
Równowaga
w siadzie
20 (58%)
Potrzebujący
Niepomocy
samodzielny
4 (11%)
11 (31%)
8 (23%)
19 (54%)
8 (23%)
0 (0%)
14 (40%)
21 (60%)
15 (43%)
17 (48%)
3 (9%)
6 (17%)
23 (66%)
6 (17%)
18 (51%)
15 (43%)
2 (6%)
Bliższe przyjrzenie się możliwościom chorych
dotyczącym samodzielnego przemieszczania się w
przestrzeni ujawniło występowanie znacznych ograniczeń
w tej sferze aktywności fizycznej. O ile nie budzi
12
Przemysław Lisiński i inni
specjalnego zdziwienia brak zdolności do samodzielnego
wychodzenia z domu (z uwagi na lokalizację urazu) to
znaczne deficyty w zakresie swobodnego opuszczania
mieszkania na wózku inwalidzkim mogą budzić głęboki
niepokój. Uzyskane wyniki w tym zakresie sprawności
przedstawia tabela 8.
Tab. 8. Zdolność do lokomocji
Table 8. Ability to locomotion
Funkcja
Wyjazd
z domu
na wózku
inwalidzkim
Samodzielny
0 (0%)
7 (20%)
Niesamodzielny
28 (80%)
0 (0%)
15 (43%)
20 (57%)
Dyskusja
W większości przypadków urazu rdzenia kręgowego
w obrębie kręgosłupa szyjnego, stałym elementem obrazu
klinicznego jest manifestujący się w różnym nasileniu
niedowład lub porażenie kończyn górnych i dolnych
[1, 2]. W poddanej badaniu grupie chorych stwierdzono
występowanie całkowitego porażenia kończyn dolnych
i różnego stopnia niedowłady kończyn górnych. Stąd
uzyskane wyniki i ich analiza a także wyciągnięte z
badania wnioski dotyczyć mogą tylko tej, stosunkowo
nielicznej grupy chorych. Uzyskane wyniki raczej
nie budzą zdziwienia, jeżeli weźmie się pod uwagę
rodzaj stwierdzonej niepełnosprawności. Logicznym i
ewidentnym wytłumaczeniem trudności w samodzielnym
przemieszczaniu się w przestrzeni i to zarówno
w obrębie posłania, jak i w obrębie domu jest
porażenie kończyn dolnych. Także znaczne trudności
w swobodnym opuszczaniu domu stwierdzone u
tych chorych można wytłumaczyć w ten sam sposób.
To właśnie ta znaczna dysproporcja funkcjonalna
pomiędzy
niedowładnymi
kończynami
górnymi
a porażonymi kończynami dolnymi utrudniała
w istotny sposób przesiadanie się z wózka inwalidzkiego
na posłanie i z powrotem a także korzystanie z toalety
i wanny lub prysznica. Warto zauważyć, że znacznie
większą samodzielność chorzy wykazywali w zakresie
tych czynności, które w większym stopniu zależały od
sprawności kończyn górnych niż dolnych (przykładowo
czesanie się lub jedzenie). Najbardziej istotne w
świetle przytoczonych wyników wydaje się podjęcie
próby określenia sposobów i metod poprawiających
sprawność chorych w zakresie stwierdzonych w badaniu
największych deficytów funkcjonalnych.
Można założyć, że istnieją przynajmniej dwie
główne przyczyny zdefiniowanych powyżej problemów.
Pierwszą z nich są powszechnie występujące bariery
architektoniczne (wąskie drzwi, wysokie progi, strome
schody, dysproporcje w wysokościach mebli, wanien i toalet
w stosunku do wózka inwalidzkiego). W analizowanych
przypadkach obserwacje takie zgłosili wszyscy
badani. Jednocześnie jako trzy podstawowe składowe
występowania takich barier architektonicznych, chorzy
podali brak pełnej informacji o możliwościach i sposobach
przeprowadzenia koniecznych zmian adaptacyjnych w
miejscach zamieszkania, trudności w uzyskaniu środków
finansowych na ich realizację a w ostateczności problemy
ze znalezieniem wyspecjalizowanych wykonawców
niezbędnych
przystosowań.
Bez
przeprowadzenia wnikliwych badań trudno wnioskować czy taki stan
rzeczy spowodowany jest brakiem pełnego poinformowania
chorego przez personel leczący o możliwościach prawnych
i wsparciu ekonomicznym, jakie oferują tym chorym
instytucje rządowe i pozarządowe czy też na trudnościach,
jakie chory spotyka w dotarciu do odpowiednich instytucji
i agend. Wydawać by się mogło, że chory po urazie
rdzenia może liczyć w tym zakresie chociażby
na pomoc najbliższych, jednakże to założenie nie
musi wcale sprawdzać się w praktyce. Tak więc,
zwrócenie większej uwagi na sposób i formę
przekazywania niezbędnych informacji choremu
a ponadto uwrażliwienie desygnowanych do niesienia
jemu wszelkiej pomocy prawnej i ekonomicznej służb
na problem konieczności zainicjowania kontaktu z
chorym wydaje się koniecznością. To pracownicy
i urzędnicy powinni pierwsi dotrzeć do chorego
po urazie rdzenia a nie odwrotnie. Drugą główną
przyczyną
występowania
zasygnalizowanych
w
pracy dysfunkcji ruchowych mogą być proceduralne
i programowe błędy w samym procesie leczenia usprawniającego chorych po urazach rdzenia szyjnego
w części szyjnej kręgosłupa. Biorąc pod uwagę
uzyskane wyniki można zaryzykować postawienie
następującego pytania: czy w procesie rehabilitacji,
sugerując się stwierdzonym porażeniem kończyn
dolnych, nie zakwalifikowano takiego chorego jako
wyłącznie korzystającego w przyszłości z wózka inwalidzkiego? Kwalifikacja taka mogłaby, bowiem
siłą rzeczy spowodować położenie szczególnego nacisku
wyłącznie na procedury służące poprawie funkcji kończyn
górnych jako swoistego narządu lokomocji służącego
tylko do poruszania się na wózku inwalidzkim. A przecież
ten jeden zakres umiejętności czy też sprawności nie
wyczerpuje wszystkich możliwości funkcjonalnych
niedowładnych kończyn [3, 4].
Na podstawie obserwacji własnych z procesu
rehabilitacji osób z niedowładami autorzy niniejszej pracy
sugerują, że w programie rehabilitacji takich chorych
niewiele czasu poświęca się aspektom związanym
przykładowo z samodzielnym przesiadaniem się z wózka
na łóżko czy też sedes, samodzielnym zmienianiem
pozycji w łóżku. Wydaje się również, że stosunkowo
niewiele uwagi poświęca się umiejętności utrzymywania
równowagi w pozycji siedzącej oraz umiejętności
Deficyty funkcji ruchowych u chorych po urazie rdzenia kręgowego w części szyjnej
balansowania ciałem podczas zmiany pozycji. Dla osób
z niedowładami powinny być to właśnie podstawowe
umiejętności, gdyż dzięki nim można wyedukować
chorego w płynnym i bezpiecznym zmienianiu pozycji
oraz przemieszczaniu się w przestrzeni, co decydująco
wpływa na samodzielność tych chorych [5, 6].
Wnioski
1. W świetle uzyskanych wyników wydaje się
koniecznym ujęcie procesu rehabilitacji chorych po urazie
rdzenia kręgowego w części szyjnej kręgosłupa w ramy
jednego, wspólnego dla wszystkich chorych programu.
2. Program taki wymaga niewątpliwie stworzenia
algorytmu działań zarówno dla zespołów terapeutycznych
zajmujących się usprawnianiem chorego w sensie
psychofizycznym, jak i dla wyspecjalizowanych agend
rządowych i pozarządowych, w których gestii powinna
być kompleksowa obsługa informacyjna i prawnoekonomiczna takich chorych.
3. Sam proces usprawniania powinien uwzględniać
indywidualne potrzeby chorych, podyktowane nie tylko
różnicami w ich sprawności fizycznej, ale także odmiennymi
uwarunkowaniami architektonicznymi w środowisku domowym.
13
Piśmiennictwo
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Stryła W., Lisiński P.: Powikłania ze strony układu moczowego u chorych po złamaniach odcinka szyjnego kręgosłupa. Now. Lek., 1998, 67, 7, 821–827.
Przeździak B., Honik-Rusakiewicz M.: Trudności w postępowaniu usprawniającym chorych po urazach rdzenia kręgowego. Post. Rehab., 1999, 1, 148.
Haftek I., Haftek J. i wsp.: Zaniedbania rehabilitacyjne „pierwszej godziny” w schorzeniach układu nerwowego. Post. Rehab., 1994, 1, 329–333.
Jobkiewicz K., Zarychta A. i wsp.: Nowe problemy socjalne
osób niepełnosprawnych po urazie rdzenia kręgowego. Post.
Rehab., 1994, 1, 195.
Bulpitt C.B.: Jakość życia osób jako miara wyników leczenia.
Postgrad. Med. J., 1997, 73, 613–616.
Opara J., Tasiemski T.: Wszechstronna ocena jakości życia
osób po urazie rdzenia kręgowego. Ortop. Traum. Rehab.,
2002, 6, 632–638.