pobierz - Piekary Śląskie

Oś Priorytetowej IV Efektywność energetyczna, odnawialne źródła energii i gospodarka niskoemisyjna, Poddziałanie 4.3.1.
Miasto Piekary Śląskie
ANKIETA DLA MIESZKAŃCÓW - UCZESTNIKÓW PROGRAMU
wymiana starego kotła/pieca na nowy kocioł gazowy
Imię i nazwisko Mieszkańca
Rodzaj budynku:
miejscowość:
wolnostojący
w zabudowie
szeregowej
ulica i nr:
Adres obiektu
telefon:
bliźniak
Informacje ogólne
Rok budowy
Liczba mieszkańców
m2
Powierzchnia ogrzewana
Kubatura ogrzewana (powierzchnia ogrzewana x
m
wysokość kondygnacji)
osób
Liczba kondygnacji
Wysokość kondygnacji
3
m
(od podłogi do sufitu)
Liczba mieszkań
m
m
m
Długość budynku
Wentylacja
mechaniczna
naturalna
Szerokość budynku
Liczba łazienek
Wysokość budynku
Liczba pomieszczeń kuchennych
Liczba oddzielnych pomieszczeń wc
Proszę zakreślić ( X ) odpowiednie dane:
dach płaski
dach skośny
Docieplenie dachu/stropodachu
B
strop (A), grubość docieplenia [cm] …………..
A
dach (B), grubość docieplenia [cm] …………..
C
nie ma
C
m2
Powierzchnia stropu/stopodachu (A)
Konstrukcja stropu/stropodachu (A)
gęstożebrowy
drewniany
żelbetowy
inny …………
m2
Powierzchnia dachu (B)
drewniana
jest
nie ma
ogrzewane
nieogrzewane
Piwnica:
jest
nie ma
ogrzewana
nieogrzewana
nie
tak, grubość docieplenia [cm] ……………
Powierzchnia stropu nad piwnicą/podłogi na gruncie (C)
m2
Powierzchnia podłogi na gruncie w piwnicy w pomieszczeniach
ogrzewanych
m2
Zach
wysokość
grubość
[ cm ]
Rodzaj materiału, z którego zbudowana jest
przegroda
gazobeton
podać powierzchnie ścian, które
ograniczają od zewnątrz
pomieszczenia ogrzewane, czyli bez
ścian piwnic i nieogrzewanych
poddaszy)
długość
cegła pełna
Pd
Ściany zewnętrzne (Proszę
lub wymiary
[m]
pustka
powietrzna
Pole powierzchni
z oknami
[ m2 ]
Rodzaj przegrody
pustak
ceramiczny
Strop nad piwnicą (C)
jest ocieplony
ocieplenie
[cm]
inna ……………………………
Poddasze
pustak
żużlowobetonowy
Konstrukcja dachu (B)
inne:
grubość [cm]
Pn
Wsch
Liczba [szt.]
Pd
okna krosnowe pojedynczo oszklone
okna jednoramowe, oszkolne szybą zespoloną
jednokomorową
okna jednoramowe, oszkolne szybą zespoloną
dwukomorową
Okna i drzwi balkonowe
okno skrzynkowe lub ościeżnicowe oszklone
podwójnie
Zach
(Proszę podać całkowitą
powierzchnię lub wymiary poj.
okna oraz liczbę)
okno skrzynkowe lub ościeżnicowe oszklone potrójnie
okno zespolone oszklone podwójnie
Pn
okno zespolone oszklone potrójnie ( w tym jedna
szyba zespolona jednokomorowa)
inne informacje:
Wsch
są okiennice lub rolety zewnętrzne
www.niskaemisja.ekoscan.pl
Drzwi zewnętrzne
ocieplone
rodzaj
drzwi
Pd
Zach
nieocieplone
inne informacje:
Pn
Wsch
Ogrzewanie i ciepła woda użytkowa
Paliwo obecnie używane:
Rok produkcji kotła:
Obecne wyposażenie i automatyka
Moc kotła, kW
automatyka pogodowa
Roczne zużycie paliwa:
automatyka pokojowa
zawory termostatyczne
zawory podpionowe
jednostka zużycia paliwa
Sposób przygotowania ciepłej wody
Jednostkowy koszt paliwa [zł ]
Roczny koszt ogrzewania [ zł ]
Instalacja centralnego ogrzewania
grawitacyjna
ze naczyniem wzbiorczym otwartym
pompowa
z naczyniem przeponowym (zamknięta)
w kotle
piecyk gazowy
bojler elektryczny
kolektory słoneczne
inny …………………
Roczne zużycie zimnej wody [m3/rok]
Stan techniczny instalacji c.o.
grzejniki prawidłowo usytuowane w pomieszczeniu
tak
nie
grzejniki z osłoną
tak
nie
Typ grzejników:
dobry
żeliwne
stalowe
aluminiowe
miedziane
zły
Planowany wariant termomodernizacji
Wariant
1
Nowe źródło ciepła
zabudowa kotła na gaz
*Pozostałe informacje nie uwzględnione w ankiecie oraz szkic budynku itp. istotne dane (jeżeli w piwnicy są pomieszczenia ogrzewane i nieogrzewane proszę przygotować
rzut piwnic z wyszczególnieniem pomieszczeń ogrzewanych i nieogrzewanych oraz podaniem wymiarów)
Wypełnił:
data …………….. Podpis ……………………………
www.niskaemisja.ekoscan.pl