Dla producentów - Muzeum Sztuki Nowoczesnej w Warszawie

………..…………………………….. dnia…………………………..
(miejscowość)
WNIOSEK
O DOFINANSOWANIE ZADANIA REALIZOWANEGO W RAMACH
PROGRAMU OPERACYJNEGO „PRODUKCJA FILMOWA”
TYTUŁ PROJEKTU:_____________________________
REśYSER: ………………………………………………………….
AUTOR SCENARIUSZA: …………………………………………….
I.
Całkowity koszt :
……………………………… PLN
Wnioskowana kwota:
…………………………….. PLN
SZCZEGÓŁOWE INFORMACJE O PROJEKCIE:
tytuł roboczy
gatunek filmu
scenariusz
a) oryginalny b) adaptacja (podać tytuł i autora powieści, opowiadania itp.)
metraŜ lub czas projekcji w minutach
* kierownik produkcji (imię, nazwisko)
* operator obrazu (imię, nazwisko)
* scenograf (imię, nazwisko)
* wiodący aktorzy (imię, nazwisko)
* montaŜysta (imię, nazwisko)
* nośnik kopii wzorcowej
* główna wersja językowa
* Wpisać nazwiska osób, które potwierdziły swój udział w tym projekcie (w innym przypadku – vacat).
Krótki opis filmu:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
II.
INFORMACJE O WNIOSKODAWCY:
Pełna nazwa wnioskodawcy (firma)/ imię i nazwisko wnioskodawcy:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Osoby upowaŜnione do reprezentowania wnioskodawcy, składania oświadczeń woli i zaciągania w jego imieniu zobowiązań
finansowych:
- …………………………………………………………………………………………………………………………………………...
- ……………………………………………………………………………………………………………………………………..……
- ……………………………………………………………………………………………………………………………………..……
1
Osoba odpowiedzialna za przygotowanie wniosku i kontakty z Muzeum Sztuki Nowoczesnej (imię i nazwisko nr tel., fax, e-mail):
- …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Adres i dane wnioskodawcy:
……………………………………..……
ulica
……………………………………………..
miejscowość
……………………………………..……
gmina
………………….………………..
telefon
………………………………….……..……
powiat
………………………………..
faks
………………………………………………..
Nr NIP
………………………………………………………
kod pocztowy
………………………………………
województwo
…………………………………….
e-mail
………………………………………………
Nr Regon
……………………………………
Nr PKD
Nazwa banku i numer rachunku bankowego:
……………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………….
Forma organizacyjno – prawna (np.: fundacja, stowarzyszenie, instytucja kultury, spółka, osoba fizyczna prowadząca działalność
gospodarczą, itp.) podać jaka: ………..…………………..…………………..……
Ilość zatrudnionych pracowników na podstawie umowy o pracę: …………………..
III.
INFORMACJE O KOPRODUCENCIE :
1. Pełna nazwa koproducenta:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Osoby upowaŜnione do reprezentowania koproducenta, składania oświadczeń woli i zaciągania w jego imieniu zobowiązań
finansowych:
- ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
- ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
♦
Adres
koproducenta
(województwo,
miejscowość,
kod
poczt.,
ulica,
nr
telefonu
i faksu, e-mail):
♦
………………………………………………………………………………………………………………………………………
2.
Pełna nazwa koproducenta:
………………………………………………………………………………………………………………………………………
♦
Osoby upowaŜnione do reprezentowania koproducenta, składania oświadczeń woli i zaciągania w jego imieniu zobowiązań
finansowych:
- …………………………………………………………………………………………………………………………………..…
- ………………………………………………………………………………………………………………………………………
♦
Adres koproducenta (województwo, miejscowość, kod poczt., ulica, nr telefonu i faksu, e-mail, naleŜy podać równieŜ
ewentualny adres do korespondencji):
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
IV.
TERMIN REALIZACJI ZADANIA
Harmonogram produkcji filmu
Terminy kalendarzowo
od………….…do …………… (D-M-R)
Działanie
okres
okres
okres
okres
okres
wstępny/development
przygotowawczy
zdjęciowy
montaŜu i udźwiękowienia
prac końcowych
Planowany termin wykonania kopii wzorcowej
…………………………………………………………………………
2
V.
PLANOWANE MIEJSCA REALIZACJI FILMU
Działanie
Baza produkcyjna
Baza produkcyjna producenta wiodącego
(w przypadku koprodukcji międzynarodowych)
Zdjęcia
Laboratorium
VI.
UWAGA!
Miejsce
OGÓLNE KOSZTY WEDŁUG UDOKUMENTOWANYCH ŹRÓDEŁ FINANSOWANIA:
Dane dotyczące kosztów produkcji w tej pozycji powinny być identyczne z danymi zawartymi w planowanym
kosztorysie, stanowiącym załącznik do wniosku oraz z deklaracjami koproducentów, wynikającymi z listów intencyjnych bądź umów
koprodukcyjnych załączonych do wniosku.
PLN
1. Całkowity przewidywany koszt produkcji projektu:
……………………
2. Wnioskowana wysokość dofinansowania w ramach Konkursu
3. Deklarowana wysokość środków z innych źródeł publicznych niŜ PISF
…………………………
%
100
………………………
……………………….
……………………
………………………..
……………………..
……………………….
…………………….
(nazwa źródła środków publicznych) ……………………………………………………………….
4. Deklarowana wysokość własnych środków producenta:
a) wkłady finansowe
………………………..
b) wkłady rzeczowe
…………………………
5. Deklarowana wartość finansowych i/lub rzeczowych środków
z pozostałych źródeł:
a)
ze środków podmiotów nie zaliczanych do sektora finansów publicznych (np.
koproducenci, nadawcy telewizyjni, dystrybutorzy, którzy wnoszą wkład
koproducencki):
1) Koproducent: (wpisać nazwę): ………………………………………….
2) Koproducent: (wpisać nazwę): ………………………………………….
3) Koproducent: (wpisać nazwę): ………………………………………….
b) ze środków zagranicznych (w przypadku koprodukcji wpisuje się nazwę
koproducenta zagranicznego oraz nazwę kraju): …………………………………
c) z innych źródeł (podać jakie) np. EURIMAGES, Program Media
VII.
……………………….
……………………….
……………………….
……………………….
……………………….
OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY:
1.
Oświadczam, iŜ zapoznałem się z Ustawą o kinematografii z 30 czerwca 2005 r., Rozporządzeniem Ministra Kultury
z 27 października 2005 r. w sprawie udzielania przez Polski Instytutu Sztuki Filmowej dofinansowania przedsięwzięć z zakresu
kinematografii, Programem Operacyjnym PISF oraz Trybem naboru i wyboru wniosków.
2.
Oświadczam, iŜ nie zachodzą przesłanki określone w art. 22 ust. 2 ustawy o kinematografii z dnia 30 czerwca 2005 r., które
uniemoŜliwiają udzielenie dofinansowania przez PISF.
3.
Oświadczam, iŜ posiadam zasoby rzeczowe, finansowe i kadrowe niezbędne do realizacji zadania.
4.
Oświadczam, iŜ nie zalegam z płatnościami na rzecz podmiotów publiczno-prawnych.
3
PODPIS(Y) WNIOSKODAWCY:
Imię i nazwisko
Stanowisko/funkcja
Pieczęć imienna
Podpis
Wniosek i oświadczenia podpisują osoby upowaŜnione do reprezentowania wnioskodawcy, składania oświadczeń woli i zaciągania
zobowiązań finansowych zgodnie z dokumentami rejestrowymi.
VIII.
OBOWIĄZKOWE ZAŁĄCZNIKI:
Nr
zał.
OBOWIĄZKOWE ZAŁĄCZNIKI - PRODUKCJA FILMOWA
1.
Scenariusz filmu
2.
Dokument potwierdzający prawa do scenariusza (umowa na nabycie praw/ umowa opcji)
3.
Streszczenie filmu - nie dłuŜsze niŜ 1 strona
4.
Eksplikacja reŜyserska realizacyjna, opis koncepcji wizualnej, formalnej i narracyjnej
5.
Szczegółowy kosztorys oraz posiadane listy intencyjne lub/ i umowy koprodukcyjne
6.
Informacja o działalności producenta w dziedzinie produkcji audiowizualnej oraz
przedsięwzięć z zakresu sztuki współczesnej (np. organizacja duŜych wystaw, itp.) – wraz
z dokumentami rejestrowymi producenta (statut lub KRS, NIP i REGON i inne)
7.
CV reŜysera i opis dorobku. Dokumentacja działalności artystycznej z ostatnich 7 lat w
formie teczki z reprodukcjami prac oraz płyty DVD z filmami
8.
Deklaracja reŜysera o moŜliwości podjęcia kursu reŜyserskiego w Studiu Prób w
Mistrzowskiej Szkole ReŜyserii Filmowej Andrzeja Wajdy
Ilość
stron
Wniosek spełnia wymogi formalne (wypełnia MSN)
………………………..
/data/
……………………………..
/podpis pracownika/
4
………………………………………
/podpis Dyrektora MSN/