docJan Kowalski - Portal WIW Krosno
download 
Reklamacja Transkrypt
Jan Kowalski - Portal WIW Krosno
Krosno 26 lipiec 2011 Wypełnij tylko białe pola Miejscowość, data ZLECENIE NA WYKONANIE BADAŃ LABORATORYJNYCH ZLECENIOBIORCA Wojewódzki Inspektorat Weterynarii z/s w Krośnie ul. Ks. Piotra Ściegiennego 6 A, 38-400 Krosno tel.: 13 43 259 23 ZLECENIODAWCA Imię, nazwisko / Jan Kowalski Nazwa Adres Ulica Powstańców Warszawskich 11/22, 38-400 Krosno NIP / REGON1 ,111-11-11-111 Telefon (13) 43 111111 Reprezentowany przez: Jan Kowalski Zleceniodawca zleca Zleceniobiorcy wykonanie badań laboratoryjnych żywności krwi/surowicy zwierząt pasz próbek pochodzących ze środowiska produkcji żywności pszczół i miodu ryb hodowlanych X materiału biologicznego pochodzącego od zwierząt w zakresie zgodnym z dołączonym załącznikiem w którym zawarto opis próbki oraz kierunki badań Forma płatności: Gotówka – paragon X Gotówka – faktura VAT Faktura VAT – przelew 14dni Płatnik – proszę wypełnić jeśli inny niż Zleceniodawca Imię, nazwisko / Nazwa Adres NIP / REGON1 Upoważniam do wystawienia faktury VAT bez mojego podpisu Upoważniam dostarczającego próbki do składania w moim imieniu podpisów na dokumentach systemu zarządzania obowiązujących w ZHW w Krośnie, związanych z przyjmowaniem próbek do badania. 1 Jan Kowalski Podpis i pieczątka płatnika Wypełnić w przypadku formy bezgotówkowej oraz w zależności od rodzaju płatnika strona 1/2 Wypełnij tylko białe pola Sprawozdanie z badań proszę wystawić na: 1) Zaznacz sposób przekazania sprawozdania z badań: Jan Kowalski X Ulica Powstańców Warszawskich 11/22, 38-400 Krosno Pocztą Fax – numer Odbiorę osobiście 2) Pocztą Fax – numer Odbiorę osobiście 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. Niniejszy dokument sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron. Wszelkie zmiany wymagają formy pisemnej. Próbka nie podlega zwrotowi i po badaniu pozostaje do dyspozycji Zleceniobiorcy. Zleceniodawca oświadcza, że próbka została pobrana i dostarczona do Zleceniobiorcy zgodnie z obowiązującymi normami. Zleceniobiorca może odstąpić od przyjęcia próbek lub przeprowadzenia badań w sytuacji gdy: próbka nie jest reprezentatywna, uszkodzona, źle oznakowana lub nie odpowiada wymogom norm i instrukcji wg, których mają zostać przeprowadzone badania. Laboratorium odpowiada za zgodne z przepisami postępowanie z próbką od momentu przyjęcia jej do badania. Zleceniodawcy przysługuje prawo uczestnictwa w badaniach wyłącznie jako obserwator. Zleceniobiorca zobowiązuje się do przestrzegania zasad poufności wyników badań i danych Zleceniodawcy. W przypadku, gdy uzyskane wyniki wskazują na wystąpienie zagrożenia zdrowia ludzi lub zwierząt, albo ze względów epizootycznych, Zleceniobiorca ma prawo odstąpić od zachowania poufności oraz ma obowiązek powiadomić właściwe organy. Koszt realizacji zlecenia zostanie ustalony wg aktualnie obowiązującego cennika. Zleceniodawca oświadcza, że w przypadku konieczności rozszerzenia zakresu przeprowadzanych badań, w celu ich prawidłowego wykonania przez Zleceniobiorcę, zgadza się na pokrycie kosztów z tym związanych bez osobnego zlecenia. Termin wykonania badań wynika ze stosowanej metody. Laboratorium wystawia i wysyła sprawozdanie z badań nie później niż w ciągu 5 dni po zakończeniu badania. Na wniosek Zleceniodawcy wyniki badań mogą zostać podane z ich niepewnościami. Zleceniobiorca zastrzega sobie prawo przekazywania sprawozdań z badań oraz opłat za nie za zaliczeniem pocztowym. Zleceniodawcy przysługuje prawo do złożenia pisemnej skargi/reklamacji w terminie 14 dni od daty otrzymania sprawozdania z badań. Skargi zostaną rozpatrzone w trybie określonym we wdrożonym systemie zarządzania. Spory wynikające z realizacji umowy rozstrzyga sąd właściwy dla siedziby Zleceniobiorcy. W przypadku zwłoki w zapłacie faktury Zleceniobiorca będzie naliczał odsetki ustawowe. Zleceniodawca wyraża zgodę na gromadzenie i wykorzystanie danych do opracowań statystycznych. W sprawach nie uregulowanych niniejszą umową mają zastosowanie przepisy Kodeksu Cywilnego. Oszacowanie niepewności – w razie potrzeby wpisać metodę badawczą, której wyniki mają zostać podane z niepewnością Interpretacja wyników badań - jeśli tak proszę wpisać wymagania względem, których ma zostać przeprowadzona: Jan Kowalski Podpis i pieczątka Zleceniodawcy Termin realizacji zlecenia: Data i godzina dostarczenia próbek do Laboratorium: Podpis i pieczątka Zleceniobiorcy Przegląd zlecenia – uwagi: strona 2/2 Data i podpis osoby dokonującej przeglądu załącznik nr 1 do umowy/zlecenia na wykonanie badań laboratoryjnych materiał biologiczny – kał – badanie mikrobiologiczne Wypełnij tylko białe pola MATERIAŁ BIOLOGICZNY – KAŁ – BADANIE MIKROBIOLOGICZNE Dane dotyczące próbek: 1 Numer stada (WNI) Gatunek zwierząt 5 5 kura X 6 kaczka 8 9 gęś 0 0 1 indyk inny - jaki Wielkość stada 50 sztuk Wiek 3 tygodnie Użytkowość Sposób chowu X nioski hodowlane klatkowy ściółkowy X rzeźne wolnowybiegowy TERYT 1212135 Szczepienia TAK X NIE Ewentualne leczenie – opis Nie stosowano leczenia Pobierający – imię i nazwisko: Lek wet. Janina Kowalska Wybrane metody badań 1 wybraną normę / metodę badawczą zaznaczyć „X” – zaznaczenie w kolumnie 3 Lp. Norma / Metoda badawcza Norma / Metoda badawcza wybrana przez Zleceniodawcę 1 1 2 3 1 2 Obecność, identyfikacja biochemiczna i serologiczna pałeczek Salmonella w monitoringu zakażeń i materiale klinicznym. Metoda jakościowa. PB-16 edycja 2 z dnia 05.10.2009 r. Lekooporność wyizolowanego szczepu bakteryjnego wyrażona średnicą zahamowania strefy wzrostu, przy gęstości zawiesiny odpowiadającej standardowi 0,5 skali McFarlanda. PB-23 edycja 2 z dnia 05.10.2009 r. X X Laboratorium posiada akredytację PCA nr AB 527. Zakres akredytacji dostępny na stronie www.pca.gov.pl. Parafka Zleceniodawcy: strona 1/2 Wypełnij tylko białe pola załącznik nr 1 do umowy/zlecenia na wykonanie badań laboratoryjnych materiał biologiczny – kał – badanie mikrobiologiczne Inne metody, po uzgodnieniu w Punkcie Przyjmowania Próbek: Jan Kowalski 26lipiec 2011 Podpis Zleceniodawcy, data UWAGI – w przypadku konieczności pole wypełniane przez Zleceniodawcę lub przez Zleceniobiorcę Ocena stanu próbek – wpis wykonuje osoba dokonująca oceny stanu próbek w chwili przyjęcia Warunki dostarczenia próbek: stan dostarczenia opakowanie uszkodzone opakowanie nieuszkodzone Bez zastrzeżeń Próbki przyjęte warunkowo Data, podpis strona 2/2 załącznik nr 2 do umowy/zlecenia na wykonanie badań laboratoryjnych materiał biologiczny – mleko i wydzielina gruczołu mlekowego badanie mikrobiologiczne Wypełnij tylko białe pola MATERIAŁ BIOLOGICZNY – MLEKO I WYDZIELINA GRUCZOŁU MLEKOWEGO BADANIE MIKROBIOLOGICZNE Dane dotyczące próbek: Rodzaj próbki X mleko Gatunek zwierzęcia X krowa wydzielina gr. mlekowego (mleko ćwiartkowe) koza inny – jaki Rasa Jersey P Numer kolczyka Wiek Ewentualne leczenie – opis L 100055967 5 lat Stosowano leczenie preparatem dowymieniowymi Lincocin Forte S (3 tygodnie temu) Pobierający – imię i nazwisko: Wybrane metody badań 1 wybraną normę / metodę badawczą zaznaczyć „X” – zaznaczenie w kolumnie 3 Lp. 1 1 2 Norma / Metoda badawcza Norma / Metoda badawcza wybrana przez Zleceniodawcę 1 2 3 Obecność, izolacja oraz identyfikacja drobnoustrojów chorobotwórczych gruczołu mlekowego – metoda mikrobiologiczna hodowlana in vitro. Metoda jakościowa. PB-18 edycja 2 z dnia 05.10.2009 r. Lekooporność wyizolowanego szczepu bakteryjnego wyrażona średnicą zahamowania strefy wzrostu, przy gęstości zawiesiny odpowiadającej standardowi 0,5 skali McFarlanda. PB-23 edycja 2 z dnia 05.10.2009 r. X X Laboratorium posiada akredytację PCA nr AB 527. Zakres akredytacji dostępny na stronie www.pca.gov.pl. Parafka Zleceniodawcy: strona 1/2 Wypełnij tylko białe pola załącznik nr 2 do umowy/zlecenia na wykonanie badań laboratoryjnych materiał biologiczny – mleko i wydzielina gruczołu mlekowego badanie mikrobiologiczne Inne metody, po uzgodnieniu w Punkcie Przyjmowania Próbek: Jan Kowalski 26 lipiec 2011 Podpis Zleceniodawcy, data UWAGI – w przypadku konieczności pole wypełniane przez Zleceniodawcę lub przez Zleceniobiorcę Ocena stanu próbek – wpis wykonuje osoba dokonująca oceny stanu próbek w chwili przyjęcia Warunki dostarczenia próbek: stan dostarczenia opakowanie uszkodzone opakowanie nieuszkodzone Bez zastrzeżeń Próbki przyjęte warunkowo Data, podpis strona 2/2 załącznik nr 3 do umowy/zlecenia na wykonanie badań laboratoryjnych materiał biologiczny – badanie parazytologiczne Wypełnij tylko białe pola MATERIAŁ BIOLOGICZNY – BADANIE PARAZYTOLOGICZNE Dane dotyczące próbek: X RODZAJ PRÓBKI kał zeskrobina wypłuczyny krowa wymaz wydzielina wola koń świnia owca Gatunek zwierzęcia koza X pies Rasa Golden Retriver inny – jaki Płeć X Samiec Samica Wiek zwierzęcia 8 lat i 6miesięcy Inne informacje Pobierający – imię i nazwisko: Jan Kowalski Wybrane metody badań 1 wybraną normę / metodę badawczą zaznaczyć „X” – zaznaczenie w kolumnie 3 Lp. Norma / Metoda badawcza Norma / Metoda badawcza wybrana przez Zleceniodawcę 1 1 2 3 1 Badanie koproskopowe w kierunku endopasożytów metodą flotacji, dekantacji oraz metodą Vajdy i Baermanna w kier. larw nicieni płucnych "Rozpoznawanie inwazji pasożytniczych" – Stefański, Żarnowski X 2 Badanie mikroskopowe w kierunku ektopasożytów "Rozpoznawanie inwazji pasożytniczych" – Stefański, Żarnowski Laboratorium posiada akredytację PCA nr AB 527. Zakres akredytacji dostępny na stronie www.pca.gov.pl. Inne metody, po uzgodnieniu w Punkcie Przyjmowania Próbek: Jan Kowalski 26 lipiec 2011 Podpis Zleceniodawcy, data strona 1/2 Wypełnij tylko białe pola załącznik nr 3 do umowy/zlecenia na wykonanie badań laboratoryjnych materiał biologiczny – badanie parazytologiczne UWAGI – w przypadku konieczności pole wypełniane przez Zleceniodawcę lub przez Zleceniobiorcę Ocena stanu próbek – wpis wykonuje osoba dokonująca oceny stanu próbek w chwili przyjęcia Warunki dostarczenia próbek: stan dostarczenia opakowanie uszkodzone opakowanie nieuszkodzone Bez zastrzeżeń Próbki przyjęte warunkowo Data, podpis strona 2/2 załącznik nr 4 do umowy/zlecenia na wykonanie badań laboratoryjnych materiał biologiczny – badanie mikrobiologiczne Wypełnij tylko białe pola MATERIAŁ BIOLOGICZNY – BADANIE MIKROBIOLOGICZNE Dane dotyczące próbek: mocz RODZAJ PRÓBKI X krew krowa wymazy środowiskowe wymazy zeskrobina wypłuczyny koń owca kot inny – jaki koza świnia GATUNEK ZWIERZĘCIA pies X Numer identyfikacyjny zwierzęcia Numer chipa: 131615181719 Rasa Norweski kot leśny Płeć X samiec samica Wiek zwierzęcia 3 lata i dwa miesiące Ewentualne leczenie - opis Leczenie miejscowe przez 3 tygodnie ropnej zmiany. Zastosowane antybiotyki: Gentamycyna, Apmicylina Leczenia zaprzestano 7 dni temu Inne informacje Pobierający – imię i nazwisko: Lek. wet Janina Kowalska Wybrane metody badań 1 wybraną normę / metodę badawczą zaznaczyć „X” – zaznaczenie w kolumnie 3 Lp. Norma / Metoda badawcza 1 2 1 2 3 Norma / Metoda badawcza wybrana przez 1 Zleceniodawcę 3 Badania bakteriologiczne- ogólne w kier. gronkowców, paciorkowców, Enterobacteriaceae oraz drożdży, Pseudomonas sp - wykrywanie Pseudomonas aeruginosa. Metoda jakościowa. Mikrobiologia weterynaryjna –Truszczyński M. Instrukcje producentów podłóż. X Obecność bakterii beztlenowych przetrwalnikujących; wykrywanie bakterii z rodzaju Clostridium. Metoda jakościowa. Mikrobiologia weterynaryjna –Truszczyński M. Instrukcje producentów podłóż. Lekooporność wyizolowanego szczepu bakteryjnego wyrażona średnicą zahamowania strefy wzrostu, przy gęstości zawiesiny odpowiadającej standardowi 0,5 skali McFarlanda. PB-23 edycja 2 z dnia 05.10.2009 r. X Parafka Zleceniodawcy: strona 1/2 Wypełnij tylko białe pola załącznik nr 4 do umowy/zlecenia na wykonanie badań laboratoryjnych materiał biologiczny – badanie mikrobiologiczne Laboratorium posiada akredytację PCA nr AB 527. Zakres akredytacji dostępny na stronie www.pca.gov.pl. Inne metody, po uzgodnieniu w Punkcie Przyjmowania Próbek: Jan Kowalski 26 lipiec 2011 Podpis Zleceniodawcy, data UWAGI – w przypadku konieczności pole wypełniane przez Zleceniodawcę lub przez Zleceniobiorcę Ocena stanu próbek – wpis wykonuje osoba dokonująca oceny stanu próbek w chwili przyjęcia Warunki dostarczenia próbek: stan dostarczenia opakowanie uszkodzone opakowanie nieuszkodzone Bez zastrzeżeń Próbki przyjęte warunkowo Data, podpis strona 2/2
