formularz zgody na badanie radiologiczne ( kt ) z zastosowaniem

62-700 Turek
ul. Korytkowska 1
[email protected]
tel. 663-960-193
FORMULARZ ZGODY NA BADANIE RADIOLOGICZNE ( KT ) Z ZASTOSOWANIEM
ŚRODKA CIENIUJĄCEGO
Postawienie możliwości pełnego rozpoznania koniecznego do podjęcia właściwego leczenia w
przypadku wykonywania tomografii komputerowej niejednokrotnie związane jest z podaniem środka
cieniującego.
W większości przypadków podanie kontrastu nie powoduje żadnych odczynów; jednak niewielki
odsetek pacjentów może odczuwać objawy wzmożonej wrażliwości na jodowe środki cieniujące takie
jak: wysypka skórna, swędzenie skóry, nudności czy wymioty Odczuwanie ciepła jest zjawiskiem
normalnym, związanym z wchłanianiem się kontrastu. Czas trwania takich dolegliwości nie przekracza
zazwyczaj kilku minut. Objawy nadwrażliwości występują częściej u osób ze schorzeniami jak:
- choroby tarczycy,
- zaawansowane ciśnienie tętnicze,
- choroby nerek,
- choroby serca i naczyń tętniczych,
- astma oskrzelowa,
- alergię, katar sienny.
Choć w/ w schorzenia nie są przeciwwskazaniem do wykonania badania , szczególnie w takich
przypadkach należy zachować dodatkowe środki ostrożności.
Oświadczam ,że nie jestem w ciąży i nie posiadam żadnych elementów metalowych.
Wyrażam zgodę na wykonanie u mnie badania Tomografii Komputerowej (KT) z zastosowaniem
jodowego środka cieniującego.
PESEL
Turek,dnia………………………20….. r.
Podpis pacjenta……………………………………………