tomografia komputerowa

TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA
Informacja dla pacjenta
Imięi nazwisko: ............................................................. data ur ..............................
Adres: .........................................................................................................................
Ubezpieczenie: ............................................................... Nr. ubezp. .......................
Obecnie hospitalizowany(a)?
 tak
 nie
Jeśli tak, to gdzie i jak dł
ugo? ......................................................................................
Szanowna Pani!
Szanowny Panie!
1. Czy jest Pani/Pan uczulona/y na jakiśzwiązek?
 tak
 nie
Jeśli tak, na jaki/jakie? ....................................................................................
2. Czy miał
a Pan(i) wykonywane badanie radiologiczne z użyciem środka
cieniującego?
 tak
 nie
3. Czy dobrze Pan(i) zniosł
a wprowadzenie środka cieniującego do Pani/a
organizmu?
 tak
 nie
Jeśli nie, to jakie wystąpił
y reakcje? (np. nudności, świąd skóry)
......................................................................................................................
4. Czy stwierdzono kiedyśu Pani/a chorobęnerek?
 tak
 nie
Jeśli tak, to jaką/jakie?.......................................................................................
5. Czy choruje Pan(i) na nadczynnośćtarczycy?
 tak
 nie
6. Czy jest prawdopodobne, że Pani jest w ciąż
y?
 tak
 nie
7. Czy w obrębie miejsca do zbadania byłwykonywany jakiśzabieg operacyjny?

 tak
 nie
Jeśli tak, to kiedy i gdzie? ...............................................................................
8. Czy miał
a Pan(i) wykonywanąkiedyśtomografiękomputerową?
 tak
 nie
Jeśli tak, to kiedy i gdzie? .................................................................................
(verte)
Proszęzaznaczyćflamastrem miejsce
sprawiające Pani/Panu dolegliwości.
R
L
L
R
Tomografia komputerowa (TK) jest badaniem radiologicznym, które wykonuje
seryjne zdięcia pańskiego ciał
a w przekroju poprzecznym. Badanie to trwa kilka
minut i jest badaniem cał
kowicie bezbolesnym. Ekspozycja na promieniowanie jest
niewielkie. Osoba badana leży na wygodnym, przesuwalnym w pł
aszczyźnie
poziomej podł
ożu, które następnie zostaje wprowadzane przez okrągł
y otwór
wielkości ok. 60cm. Celem uzyskania lepszej jakości obrazu, osoba badana
proszona jest spokojnie leżećoraz nie wykonywaćw tym czasie żadnych ruchów.
O uż
yciu środka kontrastującego zostanie zdecydowane przed lub w czasie
badania, o czym osoba badana zostaje odpowiednio wcześniej poinformowana.
W przypadku jakichkolwiek pytańbądźniejasności jesteśmy zawsze do państwa
dyspozycji.
Prosimy o oddanie kwestionariusza, po wypeł
nieniu go, naszej asystentce.
Zgadzam sięna wykonanie badania:
Data
Podpis