KWESTIONARIUSZ REKRUTACYJNY udziału w

Projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Załącznik nr1
KWESTIONARIUSZ REKRUTACYJNY
udziału w projekcie pn. „AKTYWNY SENIOR-RAZEM
MOŻEMY WIĘCEJ”
UWAGA: Przed przystąpieniem do wypełnienia kwestionariusza, prosimy zapoznać się z Regulaminem
Projektu oraz o czytelne wypełnienie formularza (komputerowo lub drukowanymi literami) i podpis w
wyznaczonych miejscach.
UWAGA:
Należy wypełnić wszystkie pola Kwestionariusza
W pola, które państwa nie dotyczą należy wpisać „nie dotyczy” lub wstawić poziomą kreskę.
Projekt partnerski Gminy Świercze i Stowarzyszenia Emerytów i Rencistów Świerczewianka
pn: „AKTYWNY SENIOR-RAZEM MOŻEMY WIĘCEJ”
nr projektu POKL.07.03.00-14-239/11 w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki
Działanie 7.3 Inicjatywy lokalne na rzecz aktywnej integracji
Imię (Imiona)
Nazwisko
Płeć
 Kobieta
 Mężczyzna
Wiek w chwili przystąpienia do projektu
PESEL
 Brak
 Podstawowe
Dane uczestnika
Wykształcenie
 Gimnazjalne
 Ponadgimnazjalne
 Pomaturalne
 Wyższe
Opieka nad dziećmi do lat 7 lub opieka nad osobą zależną
Ulica/nr domu/nr lokalu
Miejscowość
Adres zameldowania
Gmina
na stałe
Powiat
Województwo
Ulica
Nr domu
Dane kontaktowe
Nr lokalu
(adres zamieszkania) Miejscowość
Kod pocztowy
Gmina
TAK 
NIE 
Projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
 Obszar (teren) miejski
Obszar
 Obszar (teren) wiejski
Powiat
Województwo
Telefon kontaktowy
Adres poczty elektronicznej (e-mail)
Status osoby na
rynku pracy w
chwili składania
zgłoszenia
Data rozpoczęcia
udziału w projekcie
Deklaruję chęć
uczestniczenia
we wszystkich
zadaniach projektu
Nieaktywny zawodowo
TAK 
NIE 
TAK 
NIE 
(należy wpisać datę podpisania deklaracji
uczestnictwa w projekcie)
-warsztaty aktywizujące
-kurs kulinarny
-kurs florystyczny
-spotkanie podsumowujące
mieszkańców gminy
projekt-impreza
integracyjna
OŚWIADCZAM, że:
1) zobowiązuję się do uczestnictwa w projekcie „AKTYWNY SENIOR-RAZEM MOŻEMY WIĘCEJ” w
pełnym wymiarze czasu jego trwania;
2) zobowiązuję się do bieżącego śledzenia informacji zawartych na stronie internetowej:
www.swiercze.pl dotyczących udzielanego mi w ramach Projektu wsparcia;
3) nie korzystam i nie korzystałem/am z takich samych form wsparcia w identycznym zakresie
w ramach innych projektów współfinansowanych ze środków Europejskiego Funduszu
Społecznego;
4) wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych osobowych,
zbieranych do Podsystemu Monitorowania Europejskiego Funduszu Społecznego zgodnie
z Ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Z 2002 r. Nr 101 poz.
926, z późn. zm.);
5) wszystkie dane zawarte w niniejszym kwestionariuszu są prawdziwe.
6) zapoznałem/am się z Regulaminem projektu „AKTYWNY SENIOR-RAZEM MOŻEMY WIĘCEJ”
……………………………………………………….
………………………………………………………….
Miejscowości i data
Czytelny podpis