BGP 7 mini_makietka

Nieprawidłowe
krwawienia
w ginekologii
Gdańsk 2012
Redaktor prowadzący:
Agnieszka Frankiewicz
Redakcja: Agnieszka Frankiewicz, Izabela Siemaszko
Korekta: Lena Bułakowska, Agnieszka Frankiewicz, Teresa Moroz, Izabela Siemaszko
Projekt okładki i skład: Krzysztof Baranowski
Seria wydawnicza rekomendowana przez Polskie Towarzystwo Ginekologiczne
Copyright © Via Medica
ul. Świętokrzyska 73, 80–180 Gdańsk
tel.: 58 320 94 94, faks: 58 320 94 60
www.viamedica.pl
Wszystkie prawa zastrzeżone.
Żaden fragment poniższej publikacji nie może być kopiowany, przechowywany w jakimkolwiek układzie pamięci i transmitowany elektronicznie, mechanicznie, za pomocą fotokopii, nagrań lub w jakikolwiek inny sposób, bez wcześniejszej pisemnej zgody wydawcy.
Jakkolwiek dołożono wszelkich starań, aby informacje zawarte w tej książce, szczególnie
na temat dawkowania leków, zostały podane właściwie, ostateczne decyzje dotyczące
ich stosowania spoczywają na lekarzu. Zarówno autor, jak i wydawca nie mogą ponosić
odpowiedzialności za błędy ani konsekwencji wynikających z zastosowania informacji zawartych w tej książce. Nie uwzględnia się roszczeń prawnych w wypadku leków i substancji
chemicznych znajdujących się obecnie w fazie badań klinicznych.
ISBN seria: 978–83–7599–443–8
ISBN tom 7: 978–83–7599–444–5
Gdańsk 2012
Spis treści
1. Krwawienia młodocianych
1
2. Nieprawidłowe krwawienia miesiączkowe
7
2.1.
2.2.
2.3.
2.4.
2.5.
2.6.
2.7.
2.8.
Uwarunkowania hormonalne cyklu miesiączkowego
Krwawienie miesiączkowe
Rzadkie, nieregularne krwawienia miesiączkowe
Brak miesiączki (amenorrhoea)
Częste krwawienia miesiączkowe
Skąpe krwawienia miesiączkowe
Obfite krwawienia miesiączkowe
Diagnostyka nieprawidłowych krwawień miesiączkowych
2.8.1. Wywiad
2.8.2. Badanie przedmiotowe
2.8.2.1. Otyłość
2.8.2.2. Zmiany na skórze
2.8.2.3. Nadciśnienie
2.8.2.4. Zaburzenia psychiczne
2.8.3. Badanie ginekologiczne
2.8.4. Badania hormonalne
2.8.5. Histeroskopia
2.8.6. Badanie ultrasonograficzne
2.8.7. Rezonans magnetyczny przysadki mózgowej
2.9. Uwagi dotyczące leczenia
8
10
11
14
15
15
16
16
16
17
17
17
17
17
18
18
18
19
19
19
3. Farmakoterapia nadmiernych krwawień miesiączkowych
21
3.1. Hormonoterapia obfitych krwawień miesiączkowych
3.1.1. System do wewnątrzmacicznego uwalniania lewonorgestrelu
3.1.2. Progestageny
3.1.3. Preparaty estrogenowo−progestagenne
3.1.4. Estrogeny
3.1.5. Danazol
3.1.6. Agoniści GnRH
3.2. Leczenie niehormonalne obfitych krwawień miesiączkowych
3.2.1. Kwas traneksamowy
3.2.2. Niesteroidowe leki przeciwzapalne
24
24
25
26
27
28
28
29
29
31
3.2.3. Desmopresyna
3.2.4. Etamsylat
3.2.5. Prostaglandyny
32
33
33
4. Krwawienia kontaktowe
37
4.1. Przyczyny krwawień kontaktowych
4.1.2. Zakażenia i zapalenia
4.1.3. Polipy szyjkowe i endometrialne
4.1.4. Endometrioza
4.1.5. Nowotwory szyjki macicy lub pochwy i stany przedrakowe
4.1.6. Urazy i wypadki
4.1.7. Atrofic vaginitis
4.1.8. Inne przyczyny krwawień kontaktowych
4.2. Diagnostyka
4.3. Leczenie
4.4. Podsumowanie
37
37
38
39
39
39
39
40
40
43
43
5. Krwawienia podczas stosowania antykoncepcji
45
5.1. Dwuskładnikowa antykoncepcja hormonalna
5.1.1. Leczenie
5.2. Minitabletka progestagenna
5.2.1. Leczenie
5.3. Długodziałająca metoda progestagenowa
5.3.1. Leczenie
5.4 System wewnątrzmaciczny uwalniający lewonorgestrel (LNG−IUS)
5.4.1. Leczenie
5.5. Wkładka wewnątrzmaciczna (IUD)
5.5.1. Leczenie
45
50
50
51
51
52
52
53
54
54
6. Krwawienia w okresie menopauzalnym
56
6.1. Zmiany hormonalne
6.1.1. Leczenie hormonalne
6.2. Polipy endometrialne i polipy szyjki macicy
6.3. Zapalenia w obrębie narządu płciowego
6.4. Endometrioza
6.5. Mięśniaki
6.6. Złośliwe nowotwory narządu płciowego
6.7. Podsumowanie
56
58
61
61
62
62
62
63
7. Krwawienia podczas menopauzalnej terapii hormonalnej
65
7.1. Leczenie hormonalne w okresie pre− i perimenopauzy
66
8. Nieprawidłowe krwawienia po menopauzie
72
8.1. Diagnostyka różnicowa
8.1.1. Atrofia endometrium
8.1.2. Polipy endometrium
8.1.3. Rozrosty endometrium
8.1.4. Rak endometrium
8.2. Diagnostyka nieinwazyjna
8.2.1. Ocena grubości endometrium
8.3. Metody diagnostyki inwazyjnej
8.3.1. Biopsja szczoteczkowa
8.3.2. Biopsja aspiracyjna
8.3.3. Frakcjonowane wyłyżeczkowanie jamy macicy
8.3.4. Histeroskopia
8.3.5. Czy mizoprostol znajduje zastosowanie przed zabiegiem
inwazyjnym u kobiet po menopauzie?
8.4. Diagnostyka kobiet przewlekle leczonych tamoksyfenem
8.5. Nawracające nieprawidłowe krwawienia pomenopauzalne
73
73
73
75
76
77
79
81
81
82
83
84
86
87
89
Autorzy
dr n. med. Małgorzata Bińkowska1
dr n. med. Barbara Grzechocińska2
prof. dr hab. n. med. Grzegorz Jakiel1
prof. dr hab. n. med. Paweł Kamiński2
prof. dr hab. n. med. Tomasz Paszkowski3
dr hab. n. med. Bronisława Pietrzak2
prof. dr hab. n. med. Violetta Skrzypulec−Plinta4
lek. Monika Szpotańska−Sikorska2
prof. dr hab. n. med. Mirosław Wielgoś2
dr n. med. Sławomir Woźniak3
1
Kliniczny Oddział Położnictwa i Ginekologii Samodzielnego Szpitala
Klinicznego im. prof. Witolda Orłowskiego Centrum Medycznego
Kształcenia Podyplomowego w Warszawie
2 I Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii Warszawskiego Uniwersytetu
Medycznego
3 III Katedra i Klinika Ginekologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie
4 Zakład Profilaktyki Chorób Kobiecych, Katedra Zdrowia Kobiety Śląskiego
Uniwersytetu Medycznego w Katowicach
1.
Krwawienia młodocianych
Violetta Skrzypulec−Plinta
Krwawienia młodocianych definiowane są jako obfite krwawienia z dróg
rodnych, często trwające ponad 10 dni i prowadzące do anemizacji, nie−
związane z żadną organiczną patologią narządu rodnego i schorzeniami
ogólnoustrojowymi. Jest to bardzo częsta forma zaburzeń miesiączkowa−
nia w okresie dorastania, zazwyczaj o charakterze czynnościowym, sta−
nowiąca aż około 48–97% przyczyn nieprawidłowych krwawień z dróg rod−
nych u dziewcząt w okresie adolescencji. Występują u około 20–30%
dziewcząt — w 20% przypadków już w czasie pierwszej miesiączki,
a w 80% pojawiają się w okresie 1–2 lat po menarche [1–6].
Główną przyczyną krwawień młodocianych jest brak owulacji (90%) lub
niewydolność lutealna (10%). W pierwszym okresie po menarche cykle
miesiączkowe są zazwyczaj bezowulacyjne, a pulsacyjne wydzielanie go−
nadotropin zaczyna występować również w ciągu dnia i podlega regulacji,
aż częstość pulsów i ich amplituda nie osiągną wartości charakteryzują−
cej cykle owulacyjne. Pod wpływem ekspozycji estrogenów w fazie foliku−
larnej [prawidłowe pulsy hormonów gonadotropowych folikulostymuliny
(FSH, follicle−stimulating hormone)] endometrium ulega proliferacji, a brak
progesteronu w fazie lutealnej [brak pulsu lutropiny (LH, luteinizing hor−
mone) w połowie cyklu] nie stabilizuje się odpowiednio i nie następuje
sekrecyjna przemiana endometrium. Błona śluzowa ulega złuszczeniu
i pojawiają się obfite, niezwiązane z cyklem miesiączkowym krwawienia
z dróg rodnych. Endometrium ulega atrofii, co objawia się nieprzerwanym
krwawieniem [1–7].
W każdym przypadku przedłużających się krwawień z dróg rodnych
u dziewcząt należy przeprowadzić dokładną diagnostykę różnicową, obej−
mującą następujące stany kliniczne: zaburzenia związane z ciążą, infek−
cje przenoszone drogą płciową, zaburzenia układu krzepnięcia (m.in.
1