Nieprawidłowe krwawienia maciczne: rola ultrasonografii

3. nieprawidłowe krwawienia maciczne: rola ultrasonografii
3
57
Nieprawidłowe krwawienia maciczne:
rola ultrasonografii
Steven R. Goldstein
Rozwój oceny endometrium
Ryzyko infekcji
Ultrasonografia przezpochwowa
Obawa o rozprzestrzenienie gruczolakoraka do jamy otrzewnej
Sonohisterografia z infuzją roztworu fizjologicznego NaCl
Nieodpowiednie rozszerzenie jamy
Technika
Sonohisterografia z infuzją roztworu fizjologicznego NaCl – patologia
Uwagi techniczne do sonohisterografii z infuzją roztworu fizjologicznego NaCl
Nieprawidłowe krwawienia maciczne – algorytm postępowania
Czas wykonania procedury
Trudności w umieszczaniu cewnika
Wybiórczy modulator receptora estrogenowego – tamoksyfen
Podsumowanie
Znieczulenie lub zniesienie bólu
N
ieprawidłowe krwawienia maciczne stanowią nawet
20% przyczyn wizyt u ginekologa [1]. Oczywiście,
przede wszystkim w takim przypadku należy wykluczyć ciążę. Tani, szybki test, wykrywający dzięki przeciwciałom monoklonalnym podjednostkę ß ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej w moczu, obecnie łatwo dostępny dla naszych
pacjentek bez recepty, czyni wykluczenie ciąży relatywnie
łatwym zadaniem. Jeśli wykluczono ciążę, kolejną najbardziej prawdopodobną przyczyną krwawienia jest dysfunkcyjne krwawienie anowulacyjne, co często przedstawia się
pacjentkom jako brak równowagi hormonalnej. Jednakże
wraz z wiekiem coraz częstsze stają się organiczne patologie,
takie jak polipy, mięśniaki podśluzówkowe, przerost endometrium, a nawet jawny rak. Na podstawie informacji z bazy danych SEER (Surveillance Epidemiology and End Results
– Baza Nadzoru Epidemiologicznego i Wyników) [2] wiadomo, że częstość występowania raka endometrium wśród kobiet w przedziale wiekowym 30–34 lat wynosi 2,3/100 000,
zwiększa się do 6,1/100 000 w grupie wiekowej 35–40 lat
i następnie gwałtownie wzrasta do 36,2/100 000 wśród kobiet w wieku 40–49 lat. Wśród kobiet w wieku pomenopauzalnym, niestosujących hormonalnej terapii zastępczej,
każde krwawienie z dróg rodnych budzi podejrzenie raka,
dopóki nie udowodni się inaczej, jakkolwiek częstość procesu złośliwego mieści się w tej grupie pacjentek w zakresie
2–10% w zależności od czynników ryzyka [3].
Rola klinicysty w kontakcie z krwawiącą z dróg rodnych
pacjentką polega po pierwsze na wykluczeniu raka endometrium u kobiet powyżej 40 r.ż. [4], a po drugie na zidentyfikowaniu źródła krwawienia w celu jego zahamowania lub
leczenia.
U ogromnej większości pacjentek z nieprawidłowym
krwawieniem z dróg rodnych będzie występowało czynno-
ściowe krwawienie maciczne z epizodami braku jajeczkowania (czemu można najlepiej zaradzić za pomocą hormonów
lub wyczekująco z zapewnieniem wsparcia – przed menopauzą) lub krwawienie z powodu atrofii endometrium (po
menopauzie). Istotne jest odróżnienie takich pacjentek od
pacjentek z patologią organiczną dróg rodnych w bezpieczny, niebolesny i wygodny sposób.
ROZWÓJ OCENY ENDOMETRIUM
Początkowo złoty standard stanowiło łyżeczkowanie. Po raz
pierwszy opisane w 1843 roku [5], stało się najczęściej wykonywaną procedurą zabiegową u kobiet na świecie. Już w latach pięćdziesiątych XX wieku, po przeglądzie 6907 przypadków łyżeczkowań [6], wykazano, że technika ta omija
zmiany endometrialne w około 10% przypadków, z czego
80% stanowiły polipy.
W latach siedemdziesiątych XX wieku narzędzia do łyżeczkowania z ssaniem próżniowym umożliwiły pobieranie próbek bez znieczulenia w trybie ambulatoryjnym. Najpopularniejszym narzędziem była sonda aspiracyjna Vabra
(Berkeley Medevices, Berkeley, Kalifornia). Wykazano jej
86% dokładność w diagnozowaniu raka [7]. Następnie zyskiwały popularność tańsze, mniejsze i powodujące mniejszą bolesność plastikowe cewniki z własnymi wewnętrznymi tłokami do wytwarzania ssania. Jeden z tych cewników,
zwany Pipelle (Unimar, Wilton, Connecticut), miał podobną dokładność, jak Vabra, ale był lepiej akceptowany przez
pacjentki [8].
Skuteczność pobierania próbki endometrium za pomocą Pipelli oceniano w wielu badaniach. Rodriguez i wsp. [9]
wykonali badanie histologiczno-patologiczne 25 próbek z histerektomii. Procent powierzchni endometrium pobranej za