wniosek stypendium 2016

Wniosek
o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym
I. DANE UCZNIA UBIEGAJĄCEGO SIĘ O STYPENDIUM
..........................................................................
..................................................................
(Imię i nazwisko ucznia)
(data i miejsce urodzenia)
.................................................................
(Imiona i nazwiska rodziców/opiekunów)
PESEL
..................................................................................................................
(adres zamieszkania)
.............................................
(Numer telefonu)
II. INFORMACJA O SZKOLE, w której uczeń pobiera naukę w roku szkolnym 2016/2017:
..........................................................................
...................................................................
(Nazwa szkoły)
(Klasa, rok nauki)
.................................................................................................................................................................
(Adres szkoły)
III. DANE UZASADNIAJĄCE PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO: (zaznaczyć X)
‫ ٱ‬miesięczna wysokość dochodu na osobę nie przekracza - 514zł, dochód umożliwiający ubieganie się o stypendium szkolne
netto w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku;
w rodzinie występuje dodatkowo:
‫ ڤ‬bezrobocie (zaświadczenie)
‫ ڤ‬niepełnosprawność (należy udokumentować)
‫ ڤ‬ciężka lub długotrwała choroba (należy udokumentować)
‫ ڤ‬brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo-wychowawczych
‫ ڤ‬wielodzietność (troje i więcej dzieci)
‫ ڤ‬alkoholizm lub narkomania
‫ ڤ‬rodzina niepełna
IV. WNIOSEK DOTYCZY NASTĘPUJĄCEJ FORMY POMOCY (zaznaczyć stawiając znak „X”)
‫ ٱ‬całkowite lub częściowe pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych wykraczających poza
zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania a także udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą
‫ ٱ‬pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym, w tym w szczególności zakup pomocy dydaktycznych.
‫ ٱ‬całkowite lub częściowe pokrycie kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania uczniów szkół
ponadgimnazjalnych oraz słuchaczy kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów języków obcych i kolegiów pracowników służb
społecznych.
V. OŚWIADCZENIE O DOCHODACH RODZINY
Świadoma/y odpowiedzialności za podanie nieprawdziwych danych oświadczam, że:
Rodzina moja składa się z niżej wymienionych osób, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym:
LP.
1.
IMIĘ I NAZWISKO
DATA
URODZENIA
POKREWIEŃSTWO
PESEL
MIEJSCE ZATRUDNIENIA
LUB NAUKI
wnioskodawca
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
1
ŹRÓDŁA DOCHODU W RODZINIE ZA OSTATNI MIESIĄC POPRZEDZAJĄCY MIESIĄC ZŁOŻENIA WNIOSKU
:
1. wynagrodzenia za pracę (netto).............................zł
2. świadczenia rodzinne..........................................zł
3. stałe zasiłki z pomocy społecznej..........................zł
4. dodatek mieszkaniowy....................................… zł
5. emerytury, renty (netto)....................................… zł
6. alimenty.……...........................…….............…... zł
7. zasiłek dla bezrobotnych (netto).......……..….……. zł
8. stypendia....................................…....……......… zł
9. dochody z gospodarstwa rolnego (288 zł przyjmuje się, że z 1 ha przeliczeniowego uzyskuje się dochód miesięczny w
wysokości 288 zł ha przeliczeniowe.)…............................................................................................……...……...………… zł
10. dochody z prowadzenia działalności gospodarczej ....................................................................……..…………..…..… zł
11. inne dochody............................................................................................................................………….......…...……… zł
ŁĄCZNE DOCHODY RODZINY
.....................................................zł
ŚREDNI MIESIĘCZNY DOCHÓD NA JEDNĄ OSOBĘ W MOJEJ RODZINIE ( zgodnie z załączonymi zaświadczeniami )
wynosi.........................zł słownie ...................................................................................................zł..............gr
Uczeń pobiera – nie pobiera* stypendium ................................naukowe – socjalne* przyznane przez
................................................................................................ w wysokości..........................................................,
* niepotrzebne skreślić
Świadomy/a/ odpowiedzialności karnej z art. 233 KK oświadczam, że podane dane są zgodne z prawdą
i nie uzyskuję innych dochodów poza wymienionymi.
Zobowiązuję się niezwłocznie powiadomić o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania
stypendium szkolnego.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku, dla celów związanych z
przyznaniem stypendium szkolnego, zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych
(Dz. U. Nr 101, poz. 926 z późn zm.).
W związku z ubieganiem się o stypendium szkolne wyrażam zgodę z pozyskanie i przetwarzanie danych
mojego dziecka w bazie Systemu Informacji Oświatowej prowadzonej przez Gminę Sadowne, w przypadku
przyznania świadczenia (srt.57 ust.3 i ust. 4 ustawy o systemie informacji oświatowej z dnia 15 kwietnia 2011r.)
...............................................................................................
(data i podpis rodziców ucznia, pełnoletniego ucznia, albo dyrektora szkoły)
Do wniosku załączam:
1.zaświadczenie o dochodach netto dla zatrudnionych ( =przychód - składki ZUS - składka na Kasę Chorych - podatek dochodowy +
świadczenia rodzinne wypłacane przez zakład pracy) za miesiąc poprzedzający złożenie wniosku
2.zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o dochodach uzyskiwanych z pozarolniczej działalności gospodarczej
3.kserokopie opłaconych składek ZUS za miesiąc poprzedzający złożenie wniosku
4.zaświadczenie z ZUS (lub odcinek z renty, emerytury) o świadczeniach płaconych przez ZUS
5.zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy o posiadaniu statusu bezrobotnego i wypłacanym zasiłku dla bezrobotnych
6.zaświadczenie z Ośrodka Pomocy Społecznej o korzystaniu z pomocy społecznej
7.zaświadczenie o wysokości świadczeń rodzinnych pobieranych z GOPS
8.kserokopia nakazu płatniczego za 2016 rok
9.kserokopia dokumentu potwierdzającego opłacenie składki KRUS za miesiąc poprzedzający złożenie wniosku
10.kserokopia dokumentu stwierdzającego otrzymywanie alimentów
11.inne dokumenty (wymienić jakie)............................................................................................................................................................
2