1.………………..………………………………. 2

FORMULARZ ZGŁOSZENIA ZAPOTRZEBOWANIA NA RECEPTY ZAOCZNE / ZAMÓWIENIE DOWOZU LEKÓW
Data zgłoszenia:……………………. Imię i nazwisko: ………………………………………………………………
PESEL pacjenta:…………………………………………………………………………………………………………
Adres miejsca zamieszkania pacjenta:……………………………………………………………………………….
Nazwa leków:
1.………………..……………………………….
5…………………………………………………
2…………………………………………………
6…………………………………………………
3…………………………………………………
7…………………………………………………
4…………………………………………………
8…………………………………………………
Uwagi pacjenta i preferencje dotyczące leków (informacje na temat okresów stosowania, liczby leków możliwych do
wykupienia w ramach jednej recepty)
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
Odbiór zamówionej recepty jest możliwy w aptece przy ul. Skłodowskiej-Curie 73, od poniedziałku do piątku,
w godzinach od 8.00. do 19.00
Podpis osoby zgłaszającej zapotrzebowanie na leki:………………………………………
Jeśli wybierasz opcje dostawy pod wskazany adres wypełnij poniższe:
Zlecam zakup w/w leków w aptece oraz ich dowóz na podany powyżej adres domowy. Zobowiązuję się opłacić
gotówką lub kartą płatniczą przy odbiorze cenę wykupionych leków oraz koszt transportu. Jeżeli wartość zamówienia
przekroczy 200 zł, transport będzie gratis. Jeżeli wartość zamówienia będzie niższa, pobrana zostanie opłata za
transport w wysokości 25 zł.*
Adres dostawy: ……………………………………………………………………………………………….
Proponowana data dostawy leków: …………...2016,
Proszę o kontakt w sprawie wyceny leków pod numerem tel.:…………………………......................
*Opłata obowiązuje w granicach administracyjnych Torunia. Poza granicami miasta doliczona zostanie opłata 1 zł za kilometr
(liczone w obie strony). Transport realizujemy do 10 km od granic Torunia. Przy płatności gotówką prosimy o odliczoną kwotę.
Leki dowozimy od poniedziałku do piątku, w godzinach od 17.00 – 19.00.
Podpis osoby zamawiającej dowóz leków: ………………………………………………….
Uwagi pracowników LC:……………………..………………………………………………………………….............................
Data wystawienia recept:…………………………………………………………………………………..………………………..
Podpis osoby odbierającej recepty z gabinetu lekarskiego:…..……………………………………..………………………….
Podpis osoby odbierającej leki: ………………………………………………………………
Zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych informuję, iż:
1) administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Lecznice Citomed Sp. z o.o. z siedzibą w Toruniu, ul. M. Skłodowskiej-Curie 73
2) Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji zgłoszonego zapotrzebowania na recepty zaoczne i/lub zamówienia dowozu
leków i nie będą udostępniane innym podmiotom,
3) posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania,
4) podanie danych osobowych jest dobrowolne ale niezbędne do realizacji wskazanych wyżej celów.