IZBA GOSPODARCZA CIEPŁOWNICTWO POLSKIE W WARSZAWIE

Formularz nr 3_Wniosek o przyłączenie do miejskiej sieci ciepłowniczej węzła cieplnego.
Data .....................................
ELEKTROCIEPŁOWNIA „ZIELONA GÓRA” S.A.
ZAKŁAD DYSTRYBUCJI CIEPŁA
ul. Zjednoczenia 103
65-120 Zielona Góra
WNIOSEK
O OKREŚLENIE WARUNKÓW PRZYŁĄCZENIA DO SIECI CIEPŁOWNICZEJ WĘZŁA CIEPLNEGO,
ZNAJDUJĄCEGO SIĘ W OBIEKCIE PRZY UL. ...................................... W .................................... .
(wypełnia wnioskodawca posiadający tytuł prawny do korzystania z obiektu, do którego będzie dostarczane ciepło z sieci
ciepłowniczej).
Na podstawie § 4 ust 1, § 7 ust 1 i ust 2 Rozporządzenia Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 30 czerwca 2004r.
w sprawie szczegółowych warunków przyłączenia podmiotów do sieci ciepłowniczych, pokrywania kosztów
przyłączenia, obrotu ciepłem, świadczenia usług przesyłowych, ruchu sieciowego i eksploatacji sieci oraz standardów
jakościowych obsługi odbiorców, (Dz.U. nr 167, poz. 1751) przedstawiam(y) następujące dane:
A. Dane identyfikacyjne wnioskodawcy
A 1. Nazwa wnioskodawcy
Pełna nazwa wnioskodawcy
01
Skrócona nazwa wnioskodawcy
02
A 2. Siedziba wnioskodawcy
Kod pocztowy
Miejscowość
03
Poczta
04
05
Ulica
Nr nieruchomości
Skrytka pocztowa
Telefon
Faks
E-mail
06
07
09
10
08
11
A 3. Dane rejestrowe
Forma prawna wnioskodawcy
12
NIP
REGON
13
14
Wyciąg z rejestru
16
posiada
□
(załącznik nr 1)
PESEL
15
nie posiada
□
Numer rejestrowy – nazwa i siedziba organu rejestrowego
17
B. Informacje dotyczące obiektu#
B 1. Lokalizacja obiektu
Miejscowość
01
Ulica
02
Nr nieruchomości
03
1
Formularz nr 3 do Instrukcji Obsługi Klienta EC ZG
B.1.1 Lokalizacja węzła cieplnego w obiekcie (załącznik nr 2 - plan sytuacyjny z zaznaczonym węzłem cieplnym).
Ulica
Nr
04
05
B 2. Dane dotyczące obiektu
Przeznaczenie
Kubatura ogrzewanych pomieszczeń [m3]
06
07
Powierzchnia ogrzewanych pomieszczeń [m2]
08
B 3. Informacje dotyczące instalacji odbiorczych
Parametry
Rodzaj instalacji odbiorczych
1.
2.
3.
4.
5.
6.
centralne ogrzewanie
ciepła woda użytkowa
wentylacja
technologia
inne
inne
temperatura obl. C
ciśnienie dop. kPa
0
Materiał instalacji
odbiorczych
Sposób regulacji
instalacji (uwagi)
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
B 4. Zamówiona moc cieplna
Całkowita moc cieplna zamówionaH
1.
centralne ogrzewanie
2.
ciepła woda użytkowa średnia godzinowa
3.
ciepła woda użytkowa maksymalna godzinowa
4.
Wentylacja
5.
technologiaHH
6.
Inne
Minimalny pobór mocy cieplnej poza sezonem grzewczym
H
HH
33
Q=
Qco =
35
Qcwh śr=
36
Qcwh max =
37
Qw =
38
Qtech =
39
Qi =
40
Qmin =
kW
kW
kW
kW
kW
kW
kW
kW
34
- wartość całkowitej mocy cieplnej zamówionej poz. 33 jest sumą mocy cieplnej w poz. 34, 35, 37, 38, 39.
- w przypadku poboru ciepła dla celów technologicznych należy dołączyć harmonogram poboru mocy cieplnej
w ciągu doby, tygodnia i roku.
B 5. Roczne zapotrzebowanie ciepła na ogrzewanie 1m2 powierzchni ogrzewalnych pomieszczeń GJ/m2
41
B 6. Informacja o wynikach audytu energetycznego
42
posiada
□
(załącznik nr 3)
B 7. Charakterystyka techniczna obiektu
Kubatura ogrzewanych pomieszczeń
nie posiada
□
X
Powierzchnia użytkowa ogrzewanych pomieszczeń
43
44
Przeznaczenie ogrzewanych pomieszczeń
System wentylacji ogrzewanych pomieszczeń
45
46
Przewidywany sposób podgrzewania wody użytkowej (podać czy przewidywany jest zasobnik c.w.)
47
Straty ciepła w warunkach obliczeniowych
48
Rodzaj zastosowanej izolacji cieplnej w przegrodach budowlanych
49
B 8. Proponowany przez wnioskodawcę termin rozpoczęcia poboru ciepła
50
2
Formularz nr 3 do Instrukcji Obsługi Klienta EC ZG
C. Załączniki
1. Wyciąg z rejestru wg A 3
2. Plan zabudowy bądź szkic sytuacyjny obiektu, do którego dostarczone będzie ciepło, w stosunku do istniejącej sieci
ciepłowniczej oraz innych obiektów i urządzeń uzbrojenia terenu z zaznaczonym węzłem cieplnym, wg B 1
3. Informacja o wynikach audytu energetycznego wg B 6
4. Dokument potwierdzający tytuł prawnyXX wnioskodawcy do korzystania z obiektu, do którego będzie dostarczone
ciepłoXXX.
5. Mapa władania, obejmująca przedmiotową nieruchomość wraz z działkami przyległymi do niej oraz wykaz
właścicieli tych działek.
6. Harmonogram poboru mocy cieplnej na cele technologiczne wg B 4
………………………………………………………………………
podpis i pieczęć
osoby / osób* uprawnionej / uprawnionych* do składania
oświadczeń woli w imieniu wnioskodawcy
UPOWAŻNIENIE WNIOSKODAWCY
Upoważniam niżej wymienioną osobę / instytucję* do prowadzenia w moim imieniu spraw związanych
z przyłączeniem do sieci ciepłowniczej obiektu.
Imię i Nazwisko , bądź pełna nazwa firmy
01
Kod pocztowy
Miejscowość
Ulica
Nr nieruchomości
Telefon
Faks
02
04
06
03
05
07
E-mail
08
………………………………………………………………………
podpis i pieczęć
osoby / osób* uprawnionej / uprawnionych* do składania
oświadczeń woli w imieniu wnioskodawcy
Objaśnienia :
#
- w przypadku podłączenia do sieci cieplnej więcej niż jednego węzła, należy wypełnić wnioski odrębnie dla każdego węzła
cieplnego.
X
- wypełnić w przypadku braku audytu.
XX
- w przypadku, gdy podmiot posiada tytuł prawny w formie: użytkowania, najmu, dzierżawy, lub użyczenia, należy załączyć
potwierdzoną notarialnie zgodę lub upoważnienie właściciela, użytkownika wieczystego obiektu.
XXX
- tytuł prawny (własność, użytkowanie wieczyste, użytkowanie, najem, dzierżawa, użyczenie)*.
* - niepotrzebne skreślić
- oznaczyć (x) w rubrykach tabeli A 3 poz. 16 i tabeli B 6 poz. 42.
3
Formularz nr 3 do Instrukcji Obsługi Klienta EC ZG