Wniosek o przyłączenie do sieci ciepłowniczej

PG I -2 -1/3
WNIOSEK O WYDANIE WARUNKÓW PRZYŁĄCZENIA:
DO SIECI CIEPŁOWNICZEJ WĘZŁA CIEPLNEGO, ZASILAJĄCEGO OBIEKT ODBIORCY
lub
DO ZEWNĘTRZNEJ INSTALACJI ODBIORCZEJ ZA WĘZŁEM GRUPOWYM INSTALACJI W
OBIEKCIE ODBIORCY
1.
Wnioskodawca/Pełnomocnik Wnioskodawcy*
………………………………………………………………………………………………………………………..............................
(imię i nazwisko)
…………………………………………………………………………………………………………………………..........................
(adres do korespondencji)
Wnioskuje o wydanie warunków przyłączeniowych do sieci ciepłowniczej węzła cieplnego:
……………………………………………………………………………………………………………………………….................
(adres węzła cieplnego obiektu, który zostanie przyłączony do sieci ciepłowniczej)
2.
Tytuł prawny Wnioskodawcy do korzystania z obiektu:
………………………………………………………………………………..……….……
NIP:…………….…………………….
(właściciel, najemca, zarządca, nr Księgi Wieczystej, inne)
(dotyczy tylko osób prawnych)
3.
Dotychczasowe źródło i sposób ogrzewania obiektu: .............................................................................................................
4.
Charakterystyka projektowanej instalacji odbiorczej:
a. Rodzaj i parametry instalacji centralnego ogrzewania:....................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………………................
b. Proponowany sposób przygotowywania ciepłej wody użytkowej:……………………………………………................
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
c. System wentylacji ogrzewanych pomieszczeń, parametry instalacji wentylacyjnej1:……………………………………
(1-nie dotyczy wentylacji grawitacyjnej)
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
d. Rodzaj i parametry instalacji klimatyzacyjnej, oraz proponowany sposób przygotowania ciepła na
potrzeby technologiczne:…………………………………………………………………………………………...............
5.
Charakterystyka cieplna obiektu.
a. Zapotrzebowanie mocy cieplnej w warunkach obliczeniowych:…………………. kW
b. Roczne zapotrzebowanie ciepła:…………………… GJ.
c.
Informacja o wynikach audytu:…………………………………………………………………………………..............
d. Powierzchna budynku:……………………m2, Kubatura budynku:………………m3
6.
e. Przeznaczenie ogrzewanych pomieszczeń:……………………………………………………………………………….
Zamawiana moc cieplna na potrzeby:
Centralne ogrzewanie
Ciepła woda użytkowa
kW
7.
8.
Wentylacja
kW
Klimatyzacja
kW
kW
Proponowany termin/harmonogram rozpoczęcia dostawy ciepła:…………………………………………………………
Do wniosku należy dołączyć:
a) Dokumenty potwierdzające tytuł prawny Wnioskodawcy do korzystania z obiektu.
b) Plan sytuacyjny obiektu wraz z uzbrojeniem terenu w skali 1:500 lub 1:1000.
Niniejszy wniosek wraz z załącznikami pkt. 8a, 8b stanowi podstawę do wydania warunków przyłączenia i
sporządzenia projektu umowy.
Telefon kontaktowy:…………………………. .
(*- niepotrzebne skreślić)
……………….
(Data)
..................................................
(Czytelny podpis Wnioskodawcy/Pełnomocnika