III Seminarium z cyklu „Chłodno o hydrogeologii” 5

III Seminarium z cyklu „Chłodno o hydrogeologii”
5-6 marca 2012 r., Murzasichle k. Zakopanego
Dane Uczestnika
Tytuł/stopień naukowy
Imię i nazwisko
Adres zamieszkania*
Telefon
e-mail
PESEL*
*
dane potrzebne w przypadku udziału w slalomie gigancie (dane do ubezpieczenia)
Dane do faktury
Nazwa Instytucji
Adres Instytucji
NIP
Zakwaterowanie:
Ośrodek „Giewont”, 34-531 Murzasichle, ul. Budzowa 3b
tel. 018 20 84 007, fax. 018 20 01 647 w. 24, kom. 0 603 605 490
Koszty:
Część seminaryjna:
Opłata obejmuje udział w seminarium, wyżywienie oraz zakwaterowanie w hotelu.
Koszt uczestnictwa w części seminaryjnej wynosi:

1 nocleg (5/6.03) - □ pokój jednoosobowy 160 zł, □ pokój dwuosobowy 135 zł, □ pokój
trzyosobowy 129 zł

2 noclegi (4/5.03 oraz 5/6.03) – □ pokój jednoosobowy 280 zł, □ pokój dwuosobowy 240 zł, □
pokój trzyosobowy 220 zł
Część sportowa:
Opłata obejmuje uczestnictwo w zawodach, wpisowe wynosi 80 zł
 slalom gigant
Uwaga! Istnieje możliwość uiszczenia wpisowego w dniu seminarium.
Prosimy o wysłanie karty zgłoszenia e-mailem na adres: [email protected]
Potwierdzenie wpłaty należy przesłać faxem pod numer: (+48 22) 4592027.
Opłatę należy wpłacić do dnia 17 lutego 2012 r. na następujący nr konta:
Getin Noble Bank SA
52 1560 0013 2366 2335 1965 0001
W tytule proszę wpisać Seminarium - Murzasichle oraz podać imię i nazwisko uczestnika seminarium.
Na zgłoszenia oraz potwierdzenie wpłaty czekamy do dnia 17 lutego 2012 roku.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w karcie zgłoszenia dla potrzeb
niezbędnych do organizacji seminarium (zgodnie z ustawą z dn. 29.08.1997 roku o Ochronie danych
osobowych Dz. U. nr 133 poz. 883).
Podpis Uczestnika
………………………
Pieczęć Instytucji
……………………....