Wniosek o ubezpieczenie

OBOWIĄZKOWE UBEZPIECZENIE ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ Z TYTUŁU
WYKONYWANIA CZYNNOŚCI AGENCYJNYCH (OC AGENTA UBEZPIECZENIOWEGO)
Wniosek o ubezpieczenie
Wniosek o ubezpieczenie stanowi integralną część Polisy serii: PL-OCA Nr:
Dane Agenta Ubezpieczeniowego
Imię i Nazwisko/Nazwa firmy:
PESEL/REGON:
Ulica, nr domu, lokalu:
Kod pocztowy:
Miejscowość:
Tel.stacj./kom.:
Rok rozpoczęcia działalności agencyjnej:
E-mail:
Osoby, przy pomocy których Agent Ubezpieczeniowy wykonuje czynności agencyjne
Liczba pracowników:
(słownie:
)
zgodnie z Załącznikiem Nr 1 do Wniosku o ubezpieczenie.
Liczba współpracowników:
(słownie:
)
zgodnie z Załącznikiem Nr 1 do Wniosku o ubezpieczenie.
Informacje o działalności Agenta Ubezpieczeniowego
Sprzedaż polis dotyczy działu:
Dział I (ubezpieczenia na życie)
Dział II (ubezpieczenia majątkowe)
Dział I i II (ubezpieczenia na życie i majątkowe)
Przychody Agenta Ubezpieczeniowego:
Przychody osiągnięte przez Agenta Ubezpieczeniowego z tytułu wykonywania działalności agencyjnej w ostatnim roku kalendarzowym (w przypadku rozpoczęcia działalności
- planowane przychody w okresie ubezpieczenia):
2 __
0 __ __
rok: __
wartość przychodu:
PLN (słownie:
)
Terytorium działalności agencyjnej (odpowiednie zaznaczyć):
Polska
Unia Europejska (UE) Kraje UE, w których Agent Ubezpieczeniowy wykonuje działalność agencyjną:
Dodatkowe pytania (odpowiednie zaznaczyć):
Czy Agent Ubezpieczeniowy posiada jakąkolwiek wiedzę o roszczeniach przeciwko jego osobie i/lub o prawdopodobnych roszczeniach przeciwko jego osobie powstałych z
tytułu wykonywania czynności agencyjnych?
NIE
TAK
jeżeli TAK, to proszę podać informację o poszkodowanych, przyczynie zaistnienia roszczeń, kwocie roszczenia:
Czy w związku z działalnością agencyjną Agenta Ubezpieczeniowego w ostatnich 5 latach nastąpiło zdarzenie ubezpieczeniowe, w wyniku którego Agent Ubezpieczeniowy
lub Towarzystwo Ubezpieczeniowe winno było/pokryło roszczenie poszkodowanego?
NIE
TAK
jeżeli TAK, to proszę podać informację o poszkodowanych, przyczynie zaistnienia roszczeń, kwocie roszczenia:
Data szkody/roszczenia
Wypłacone kwoty (PLN)
Niewypłacone kwoty (PLN)
Informacje o OC Agenta Ubezpieczeniowego (odpowiednie zaznaczyć)
Czy to jest pierwsze ubezpieczenie OC Agenta Ubezpieczeniowego?
TAK
NIE
jeżeli NIE, to proszę podać:
Numer ostatniej (poprzedzającej) polisy:
Nazwę Towarzystwa Ubezpieczeniowego:
Informacje o innych zawartych ubezpieczeniach i współpracy Agenta Ubezpieczeniowego z “BTA Insurance Company” SE
Czy Agent Ubezpieczeniowy jest klientem “BTA Insurance Company” SE? (odpowiednie zaznaczyć)
NIE
TAK
jeżeli TAK, to proszę podać informacje jakie polisy posiada:
Czy Agent Ubezpieczeniowy współpracuje z “BTA Insurance Company” SE? (odpowiednie zaznaczyć)
NIE
TAK
jeżeli TAK, to proszę podać numer Umowy agencyjnej w “BTA Insurance Company” SE:
1/2
„BTA Insurance Company” SE
Wpisana do Rejestru Przedsiębiorstw Republiki Łotewskiej pod nr 40003159840
„BTA Insurance Company” SE Spółka Europejska, Oddział w Polsce
Wpisany do KRS pod nr 0000493693, NIP 108 001 65 34, REGON 147065333
Al. Jerozolimskie 136, 02-305 Warszawa, e-mail: [email protected], www.bta.pl
Wpłaty składek: Bank PEKAO S.A.
Nr konta: 52 1240 1037 1111 0010 6007 8118
BTAPL_2014-3
RESO Europa Service Sp. z o.o.
Partner „BTA Insurance Company” SE w Polsce
Departament Obsługi Klienta
e-mail: [email protected]
tel.: (+48) 87 565 4444, fax: (+48) 87 565 4505
Zgłoszenie szkody
e-mail: [email protected]
Prośba o ubezpieczenie
Okres ubezpieczenia
2 __
0 __ __ r.
Od: __ __ / __ __ / __
2 __
0 __ __ r.
do: __ __ / __ __ / __
Suma gwarancyjna zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Finansów z dnia 12 lutego 2015 r. w sprawie obowiązkowego ubezpieczenia
odpowiedzialności cywilnej z tytułu wykonywania czynności agencyjnych (ubezpieczenia):
Na wszystkie zdarzenia w okresie objętym ubezpieczeniem: 1 875 927 EUR (jeden milion osiemset siedemdziesiąt pięć tysięcy dziewięćset dwadzieścia siedem euro).
Na jedno zdarzenie: 1 250 618 EUR (jeden milion dwieście pięćdziesiąt tysięcy sześćset osiemnaście euro).
Sposób płatności składki ubezpieczeniowej (odpowiednie zaznaczyć)
Płatność składki:
jednorazowo
gotówka
kompensata z uzyskanej prowizji (dotyczy tylko Agenta
Ubezpieczeniowego, który posiada zawartą Umowę
agencyjną z “BTA Insurance Company” SE)
przelewem
w 2 ratach
Dodatkowe informacje
Przekazywanie informacji (odpowiednie zaznaczyć)
Agent ubezpieczeniowy chciałby otrzymywać niżej wskazaną informację od ,,BTA Insurance Company” SE (odpowiednie zaznaczyć):
informację o tym, że kończy się okres umowy ubezpieczenia, zawartej na podstawie niniejszego Wniosku;
informację o zbliżającej się dacie płatności raty;
informacje o statusie regulacji szkody wynikającej z Polisy, zawartej na podstawie niniejszego Wniosku.
Agent Ubezpieczeniowy zgadza się na otrzymywanie informacji od “BTA Insurance Company” SE (odpowiednie zaznaczyć):
pocztą elektroniczną;
telefonicznie;
pocztą tradycyjną.
Agent ubezpieczeniowy nie chce otrzymywać informacji od “BTA Insurance Company” SE
TAK
Oświadczenie Agenta Ubezpieczeniowego
Ja niżej podpisany(a) oświadczam, że:
A. Wszystkie informacje podane przeze mnie w tym Wniosku o ubezpieczenie są prawdziwe, kompletne i zostały przekazane “BTA Insurance Company” SE w dobrej wierze
zgodnie z posiadaną przeze mnie wiedzą. Zobowiązuję się niezwłocznie informować “BTA Insurance Company” SE o zmianach danych zawartych we Wniosku o
ubezpieczenie.
B. Wyrażam zgodę aby wszystkie oświadczenia złożone w niniejszym Wniosku o ubezpieczenie oraz innych dokumentach przedłożonych “BTA Insurance Company” SE w
związku z tym ubezpieczeniem stanowiły podstawę do zawarcia Umowy obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej z tytułu wykonywania czynności
agencyjnych.
C. Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez “BTA Insurance Company” SE moich danych osobowych w związku z zawarciem i wykonywaniem Umowy obowiązkowego
ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej z tytułu wykonywania czynności agencyjnych oraz działalnością reasekuracyjną.
D. Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody (niepotrzebne skreślić) na przetwarzanie moich danych osobowych w związku z działalnością promocyjną prowadzoną przez
podmioty powiązane kapitałowo z “BTA Insurance Company” SE. Zgoda niniejsza dotyczy również przetwarzania w/w danych osobowych w przyszłości o ile nie
zmieni się cel ich przetwarzania.
E. Wyrażam zgodę na zapytanie przez “BTA Insurance Company” SE poprzednich ubezpieczycieli o dotychczasowy przebieg ubezpieczenia OC Agenta Ubezpieczeniowego.
Data i miejscowość wystawienia Wniosku o ubezpieczenie
2 __
0 __ __ r.
Data: __ __ / __ __ / __
Miejscowość:
Agent Ubezpieczeniowy
Przedstawiciel BTA
Czytelny podpis:
Czytelny podpis:
2/2
„BTA Insurance Company” SE
Wpisana do Rejestru Przedsiębiorstw Republiki Łotewskiej pod nr 40003159840
„BTA Insurance Company” SE Spółka Europejska, Oddział w Polsce
Wpisany do KRS pod nr 0000493693, NIP 108 001 65 34, REGON 147065333
Al. Jerozolimskie 136, 02-305 Warszawa, e-mail: [email protected], www.bta.pl
Wpłaty składek: Bank PEKAO S.A.
Nr konta: 52 1240 1037 1111 0010 6007 8118
BTAPL_2014-3
RESO Europa Service Sp. z o.o.
Partner „BTA Insurance Company” SE w Polsce
Departament Obsługi Klienta
e-mail: [email protected]
tel.: (+48) 87 565 4444, fax: (+48) 87 565 4505
Zgłoszenie szkody
e-mail: [email protected]