Wniosek o zawarcie umowy generalnej

Transkrypt

WNIOSEK
DO UMOWY GENERALNEJ
Dotyczy:
DANE ZOBOWIĄZANEGO
Zobowiązany (Wnioskodawca), pełna nazwa firmy:
Rodzaj działalności:
Ulica, nr budynku/lokalu:
Kod pocztowy:
Miejscowość:
NIP:
NIP EU*:
REGON:
KRS*:
Rok założenia:
Struktura właścicielska firmy
Imię, nazwisko
Funkcja
Udziały* (%/jednostki)
PESEL
1.
2.
3.
4.
5.
...
Osoba do kontaktu (imię, nazwisko)
Telefon/fax
Adres e-mail
NAJWIĘKSZE CZYNNE GWARANCJE (WYDANE PRZEZ BANKI I INNE NIŻ BTA ZAKŁADY UBEZPIECZEŃ).
MOŻNA TAKŻE ZAŁĄCZYĆ WYKAZ GWARANCJI, UMIESZCZAJĄC TAKĄ INFORMACJĘ PONIŻEJ
Nazwa wystawcy
Suma gwarancyjna (PLN)
Liczba gwarancji
Termin ważności
Złożone zabezpieczenia
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
...
Banki prowadzące rachunki Zobowiązanego
Liczba banków
1.
2.
3.
...
Liczba kredytów
Kredyty i pożyczki
Nazwa kredytodawcy/pożyczkodawcy
Wysokość zobowiązania (PLN)
Saldo (PLN)
Termin spłaty zobowiązania
1.
2.
3.
4.
5.
6.
...
„BTA Insurance Company” SE, Wpisana do Rejestru Przedsiębiorstw
Republiki Łotewskiej pod nr 40003159840; Kapitał zakładowy: 58 671 720 PLN
(01.06.2015 r.)
„BTA Insurance Company” SE Spółka Europejska, Oddział w Polsce
Wpisany do KRS pod nr 0000493693, NIP 108 001 65 34, REGON 147065333
Al. Jerozolimskie 136, 02-305 Warszawa; e-mail: [email protected], www.bta.pl
Wpłaty składek: Bank PEKAO S.A. Nr konta: 52 1240 1037 1111 0010 6007 8118
RESO Europa Service Sp. z o.o.
Partner „BTA Insurance Company” SE w Polsce
Departament Obsługi Klienta
e-mail: [email protected], fax: (+48) 87 565 4505
tel.: (+48) 87 565 4444, kom.: (+48) 57 595 4444
Zgłoszenie szkody e-mail: [email protected]
fax: (+48) 87 565 4505, tel.: (+48) 87 565 4444
kom.: (+48) 57 595 4444
1/4
Przeterminowane zobowiązania (w tym wobec urzędu skarbowego, ZUS oraz organów celnych)
Nazwa Wierzyciela
Rodzaj zobowiązania
Liczba zobowiązań
Saldo (PLN)
1.
2.
3.
4.
5.
...
Odroczone, zawieszone bądź rozłożone na raty zobowiązania wobec ZUS, urzędu skarbowego,
organów administracji państwowej i lokalnej oraz organów celnych
Nazwa Wierzyciela
Liczba zobowiązań
Saldo (PLN)
1.
2.
3.
4.
5.
...
Czy wobec Zobowiązanego zgłoszono wniosek o ogłoszenie upadłości?
TAK
NIE
Czy wobec Zobowiązanego wszczęto postępowanie naprawcze?
TAK
NIE
Czy wobec Zobowiązanego wszczęto postępowanie egzekucyjne?
TAK
NIE
Czy wobec Zobowiązanego wszczęto postępowanie likwidacyjne?
TAK
NIE
Czy występowały zgłoszenia roszczeń z tytułu nienależycie wykonanego kontraktu, usunięcia wad lub usterek?
Nazwa Beneficjenta
TAK
Czego dotyczyło zobowiązanie?
NIE
Liczba zgłoszeń
1.
2.
3.
4.
5.
...
WYKAZ WAŻNIEJSZYCH KONTRAKTÓW ZREALIZOWANYCH W CIĄGU OSTATNICH DWÓCH LAT
ORAZ REALIZOWANYCH OBECNIE
Beneficjent
Liczba kontraktów
Nazwa zlecenia
Data zakończenia
1.
2.
3.
4.
5.
6.
...
POWIĄZANIA KAPITAŁOWE WNIOSKODAWCY ZINNYMI PODMIOTAMI
Nazwa podmiotu
TAK
Udziały/akcje (udział w %)
NIE
Liczba podmiotów
Udziały/akcje (PLN)
1.
2.
3.
4.
5.
...
Udzielone przez Wnioskodawcę poręczenia
Beneficjent
Wysokość poręczenia (PLN)
Liczba poręczeń
Dłużnik
Rodzaj poręczenia
Data zakończenia
1.
2.
3.
4.
5.
...
(01.06.2015 r.)
tel.: (+48) 87 565 4444, kom.: (+48) 57 595 4444
fax: (+48) 87 565 4505, tel.: (+48) 87 565 4444
kom.: (+48) 57 595 4444
2/4
LISTA KONTRAKTÓW REALIZOWANYCH W CHWILI OBECNEJ
Zleceniodawca
Liczba kontraktów
Nazwa (opis) zadania
Wartość
Wartość
zlecenia
zlecenia
(PLN)
Data zakończenia
Termin
realizacji
1.
2.
3.
4.
5.
6.
...
DANE DOTYCZĄCE WNIOSKOWANYCH LIMITÓW DO UMOWY GENERALNEJ
Okres obowiązywania
umowy generalnej
od:
maksymalny (łączny) limit zaangażowania
dla umowy generalnej (PLN)
do:
Gwarancja zapłaty wadium
maksymalny limit
na pojedynczą gwarancję (PLN)
maksymalny limit na wszystkie
jednocześnie czynne gwarancje (PLN)
Gwarancja należytego
wykonania kontraktu
maksymalny limit
Gwarancja usunięcia
wad lub usterek
maksymalny limit
PROPONOWANE ZABEZPIECZENIA
Nazwa zabezpieczenia
Liczba (szt.)
Dane wystawcy/poręczyciela/banku/nr księgi wieczystej/inne
1. weksel własny in blanco
a) weksel poręczony
2. przelew (cesja) wierzytelności z rachunku bankowego
3. przewłaszczenie rzeczy ruchomych (należy załączyć wycenę lub wykaz
z określeniem ich wartości[PLN])
4. hipoteka (załączyć wycenę rzeczoznawcy), nr księgi wieczystej, adres, wartość rynkowa (PLN)
5. inne (podać jakie, np. lokata, akcje)
DOKUMENTACJA WYMAGANA DO OCENY STANDINGU PRZEDSIĘBIORSTWA
Jednoosobowa działalność gospodarcza:
- wydruk z CEIDG,
- dokumenty uprawniające do prowadzenia działalności gospodarczej w określonym zakresie, jeżeli odrębne przepisy wymagają,
- deklaracja majątkowa.
Spółka cywilna:
- umowa spółki cywilnej,
- zaświadczenia o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej wszystkich wspólników,
- deklaracja majątkowa wszystkich wspólników.
Spółka jawna, partnerska, komandytowa:
- aktualny odpis z KRS,
- umowa spółki jawnej, partnerskiej, komandytowej,
- deklaracje majątkowe wszystkich wspólników, dla sp. komandytowej tylko komplementariusz.
Spółka akcyjna, spółka z o.o.:
- statut lub umowa spółki,
- deklaracja majątkowa (deklaracje majątkowe wszystkich wspólników).
Przedsiębiorstwo Państwowe, Spółdzielnia:
- statut przedsiębiorstwa, spółdzielni,
- dokumenty uprawniające do prowadzenia działalności gospodarczej w określonym zakresie, jeżeli odrębne przepisy wymagają.
(01.06.2015 r.)
tel.: (+48) 87 565 4444, kom.: (+48) 57 595 4444
fax: (+48) 87 565 4505, tel.: (+48) 87 565 4444
kom.: (+48) 57 595 4444
3/4
- Zaświadczenie o niezaleganiu w podatkach lub stwierdzające stan zaległości (wydane przez Urząd Skarbowy właściwy dla Wnioskodawcy, wystawione
nie wcześniej niż 1 miesiąc od daty złożenia wniosku),
- zaświadczenie o niezaleganiu w opłacaniu składek ZUS wystawione nie wcześniej niż 1 miesiąc od daty złożenia wniosku,
- opinie z wszystkich banków prowadzących rachunki Zobowiązanego, z podaniem informacji dotyczącej udzielonych kredytów i terminowości
ich obsługi, wystawione nie wcześniej niż 1 miesiąc od daty złożenia wniosku,
- referencje ( minimum 5 sztuk).
Jednoosobowa działalność gospodarcza oraz spółka cywilna:
- dane finansowe za bieżący rok obrachunkowy (w zależności od formy rozliczania): KPiR, PIT 5 itp., F01 jeżeli jest prowadzony
(powyżej 1 200 000 mln EUR),
- dane finansowe za trzy poprzednie okresy obrachunkowe (w zależności od formy rozliczania): PIT i/lub Bilans i RZiS jeżeli jest prowadzony
(powyżej 1 200 000 EUR).
Spółka jawna, partnerska, komandytowa, akcyjna, spółka z o.o., Przedsiębiorstwo Państwowe, Spółdzielnia:
- bilans i rachunek wyników za trzy miesiące, deklaracja CIT-2 lub sprawozdanie F01 za ostatni miesiąc (trzy miesiące),
- dane finansowe za trzy poprzednie okresy obrachunkowe: Bilans i RZiS. Zeznanie podatkowe za ubiegły rok.
OŚWIADCZENIA
Czy wobec Wnioskodawcy trwa postępowanie egzekucyjne na podstawie prawomocnych wyroków sądowych?
TAK
NIE
Czy wobec firmy trwa postępowanie związane ze zgłoszonym wnioskiem o upadłość lub ogłoszenie układu?
TAK
NIE
Czy którykolwiek ze współwłaścicieli Wnioskodawcy lub Członków Zarządu został skazany prawomocnym wyrokiem sądowym w związku z popełnionym
przestępstwem gospodarczym lub przestępstwem przeciwko wiarygodności dokumentów?
TAK
NIE
1. Oświadczam, że odpowiedzi na pytania umieszczone we Wniosku udzielono zgodnie ze stanem faktycznym i według najlepszej wiedzy.
2. Oświadczam, że zostałem(łam) / nie zostałem(łam) * poinformowany(a), że administratorem danych jest “BTA Insurance Company” SE z siedzibą w Rydze, ul. K. Valdemara 63,
Ryga, LV-1142, Łotwa, wpisana do Rejestru Przedsiębiorstw Republiki Łotewskiej pod Nr 40003159840, dane osobowe są zbierane w celu oceny ryzyka ubezpieczeniowego
lub wykonania Umowy Generalnej, podanie danych jest dobrowolne, posiadam prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania.
3. Oświadczam, że zostałem(łam) poinformowany(a), że mam prawo dostępu do treści swoich danych, prawo do ich poprawiania oraz wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania
danych.
TAK
NIE Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych podanych dobrowolnie, dla celów zawarcia umowy i udzielenia/udzielania w jej wykonaniu
gwarancji ubezpieczeniowej/ubezpieczeniowych przez "BTA Insurance Company" SE. Zgoda obejmuje również przetwarzanie danych w przyszłości,
pod warunkiem braku zmiany celu przetwarzania.
TAK
NIE Wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji handlowych, prowadzenie badań marketingowych oraz otrzymywanie propozycji zawarcia umów ubezpieczenia
za pomocą środków komunikacji elektronicznej od "BTA Insurance Company" SE oraz podmiotów współpracujących z "BTA Insurance Company" SE
na podstawie umowy i powiązanych z nią kapitałowo.
miejscowość i data
właściwe zakreślić
TAK
podpis Zobowiązanego (Wnioskodawcy)/Zobowiązanych (Wnioskodawców)
NIE
* niepotrzebne skreślić
(01.06.2015 r.)
tel.: (+48) 87 565 4444, kom.: (+48) 57 595 4444
fax: (+48) 87 565 4505, tel.: (+48) 87 565 4444
kom.: (+48) 57 595 4444
4/4

Wniosek o zawarcie umowy generalnej

Transkrypt

Podobne dokumenty

deklaracja majątkowa - RESO Europa Service

wniosek - RESO Europa Service

Wniosek o udzielenie pojedynczej gwarancji

Wypowiedzenie umowy ubezpieczenia OC na koniec okresu

Wniosek o ubezpieczenie

Pobierz - Fundacja Otwarty Dialog

Wniosek o ubezpieczenie

Pobierz - Fundacja Otwarty Dialog