Wniosek o ubezpieczenie

UBEZPIECZENIE GWARANCJI SPEŁNIENIA ZOBOWIĄZAŃ FINANSOWYCH
PRZEWOŹNIKA DROGOWEGO
Wniosek o ubezpieczenie
Wniosek o ubezpieczenie stanowi integralną część Polisy serii: PL- GPD Nr:
Dane Przewoźnika Drogowego
Imię, Nazwisko/Nazwa*:
Forma prawna:
NIP:
Ulica, nr budynku/lokalu*:
PESEL/REGON:
Kod pocztowy:
E-mail:
Miejscowość:
Telefon:
Wpisany do ewidencji działalności gospodarczej:
Data:
Nr/nr KRS:
Nazwa organu rejestrowego:
Osoba uprawniona do reprezentowania Przewoźnika Drogowego:
Imię i nazwisko:
PESEL:
Podstawa uprawnienia:
Dane o prowadzonej działalności Przewoźnika Drogowego
Rok rozpoczęcia działalności Przewoźnika Drogowego:
Posiadane zezwolenia:
Posiadane licencje:
Data wydania:
Nr:
r.
Wydane przez:
Nr:
Data wydania:
Wydane przez:
Liczba wypisów z licencji:
Ilość pojazdów silnikowych: _____ (słownie: _____________________________________________________) zgodnie z Załącznikiem Nr 1 do Wniosku o ubezpieczenie.
Rodzaj wykonywanych przewozów (odpowiednie zaznaczyć):
Przewóz osób
Przewóz rzeczy
Terytorium działalności Przewoźnika Drogowego (odpowiednie zaznaczyć):
Unia Europejska (UE)
Polska
Dodatkowe pytania (odpowiednie zaznaczyć):
Czy przeciwko Przewoźnikowi Drogowemu są prowadzone postępowania administracyjne, sądowe, karnoskarbowe lub inne?
NIE
TAK
Jeżeli TAK, to prosimy podać informacje przez kogo i z jakiego tytułu:
Czy Przewoźnik Drogowy udzielił poręczenia majątkowe, które nie wygasły na dzień wystawienia Wniosku o ubezpieczenie?
NIE
TAK
Jeżeli TAK, to prosimy podać informacje komu, na jaki okres, jakie (przywłaszczenie, zastawy, weksle) i na jaką wartość:
Informacje o ubezpieczeniach lub gwarancjach Przewoźnika Drogowego
Czy to jest pierwsze ubezpieczenie lub gwarancje zabezpieczające zakres minimalnej zdolności finansowej Przewoźnika Drogowego (odpowiednie zaznaczyć)?
TAK
NIE
Jeżeli NIE, to prosimy podać:
Numer ostatniej (poprzedzającej) polisy ubezpieczeniowej lub gwarancji:
Nazwa Towarzystwa Ubezpieczeniowego lub Banku:
Czy w chwili obecnej posiada inne aktywne ubezpieczenie lub gwarancje zabezpieczające zakres minimalnej zdolności finansowej Przewoźnika Drogowego (odpowiednie
zaznaczyć)?
Jeżeli TAK, to prosimy podać:
NIE
TAK
Nazwa Towarzystwa Ubezpieczeniowego lub Banku:
Wartość każdej odrębnej sumy ubezpieczeniowej lub gwarancji:
Okres ważności każdego uzyskanego ubezpieczenia lub gwarancji:
Informacje o innych zawartych ubezpieczeniach Przewoźnika Drogowego z “BTA Insurance Company” SE
Czy Przewoźnik Drogowy jest klientem “BTA Insurance Company” SE (odpowiednie zaznaczyć)?
NIE
TAK
Jeżeli TAK, to prosimy podać informacje, jakie polisy posiada:
„BTA Insurance Company” SE
Wpisana do Rejestru Przedsiębiorstw Republiki Łotewskiej
pod nr 40003159840; Kapitał zakładowy: 58 671 720 PLN (01.06.2015 r.)
„BTA Insurance Company” SE Spółka Europejska, Oddział w Polsce
Wpisany do KRS pod nr 0000493693, NIP 108 001 65 34, REGON 147065333
Al. Jerozolimskie 136, 02-305 Warszawa; e-mail: [email protected], www.bta.pl
Wpłaty składek: Bank PEKAO S.A.
Nr konta: 52 1240 1037 1111 0010 6007 8118
BTAPL_2014-1
RESO Europa Service Sp. z o.o.
Partner „BTA Insurance Company” SE w Polsce
Departament Obsługi Klienta
e-mail: [email protected], fax: (+48) 87 565 4505
tel.: (+48) 87 565 4444, kom.: (+48) 57 595 4444
Zgłoszenie szkody e-mail: [email protected]
fax: (+48) 87 565 4505, tel.: (+48) 87 565 4444
kom.: (+48) 57 595 4444
1/2
Prośba o ubezpieczenie
Okres ubezpieczenia
2 __
0 __ __ r.
Od: __ __ / __ __ / __
2 __
0 __ __ r.
do: __ __ / __ __ / __
Suma gwarancyjna (ubezpieczenia):
Ustalona zgodnie z wymogami przepisu art. 7 ust.1 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) 1071/2009 z dnia 21.10.2009 r. i wynosi 9 000 EUR (dziewięć
tysięcy euro) dla jednego pojazdu silnikowego lub zestawu pojazdów i 5 000 EUR (pięć tysięcy euro) dla każdego dodatkowego pojazdu silnikowego lub zestawu pojazdów
Przewoźnika Drogowego.
Płatność składki ubezpieczeniowej (odpowiednie zaznaczyć):
Płatność składki:
jednorazowo
gotówka
przelewem
w 2 ratach
Dodatkowe informacje
Przekazywanie informacji
Przewoźnik Drogowy chciałby otrzymywać niżej wskazaną informację od “BTA Insurance Company” SE (odpowiednie zaznaczyć):
informację o tym, że kończy się okres ubezpieczenia Polisy, zawartej na podstawie niniejszego Wniosku o ubezpieczenie;
informację o zbliżającej się dacie płatności raty;
informacje o statusie regulacji szkody wynikającej z Polisy, zawartej na podstawie niniejszego Wniosku o ubezpieczenie.
Przewoźnik Drogowy zgadza się na otrzymywanie informacji od “BTA Insurance Company” SE (odpowiednie zaznaczyć):
pocztą elektroniczną;
telefonicznie;
pocztą tradycyjną.
Przewoźnik Drogowy nie chciałby otrzymywać informacji od “BTA Insurance Company” SE:
TAK
Oświadczenia Przewoźnika Drogowego
Ja, niżej podpisany, jako osoba uprawniona do reprezentowania Przewoźnika Drogowego oświadczam, że na dzień wystawienia niniejszego Wniosku o ubezpieczenie
Przewoźnik Drogowy:
A. Nie posiada zaległych zobowiązań wobec kontrahentów.
B. Nie posiada zaległych rat kredytów, pożyczek i zobowiązań z tytułu leasingu.
C. Nie posiada zaległych podatków, składek i innych należności publicznoprawnych.
D. Nie toczą się przeciwko niemu postępowania egzekucyjne.
E. Nie ma podstawy do wystąpienia o ogłoszenie jego upadłości.
F. Wszystkie informacje podane przeze mnie w tym Wniosku o ubezpieczenie są prawdziwe, kompletne i zostały przekazane “BTA Insurance Company” SE w dobrej wierze
zgodnie z posiadaną przeze mnie wiedzą. Przewoźnik Drogowy zobowiązuje się niezwłocznie informować “BTA Insurance Company” SE o zmianach danych zawartych we
Wniosku o ubezpieczenie.
G. Wyrażam zgodę, aby wszystkie oświadczenia złożone w niniejszym Wniosku o ubezpieczenie oraz innych dokumentach przedłożonych “BTA Insurance Company” SE w
związku z tym ubezpieczeniem, stanowiły podstawę do zawarcia Umowy ubezpieczenia gwarancji spełnienia zobowiązań finansowych Przewoźnika Drogowego.
H. Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez “BTA Insurance Company” SE danych osobowych Przewoźnika Drogowego w związku z zawarciem i wykonywaniem Umowy
ubezpieczenia gwarancji spełnienia zobowiązań finansowych Przewoźnika Drogowego oraz działalnością reasekuracyjną.
I. Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody (niepotrzebne skreślić) na przetwarzanie danych osobowych Przewoźnika Drogowego w związku z działalnością promocyjną
prowadzoną przez podmioty powiązane kapitałowo bezpośrednio lub pośrednio z “BTA Insurance Company” SE. Zgody niniejsze dotyczą również przetwarzania w/w
danych osobowych Przewoźnika Drogowego w przyszłości, o ile nie zmieni się cel ich przetwarzania.
J. Wyrażam zgodę na zapytanie przez “BTA Insurance Company” SE poprzednich ubezpieczycieli i banków o dotychczasowy przebieg ubezpieczenia lub gwarancji
zabezpieczających zakres minimalnej zdolności finansowej Przewoźnika Drogowego.
Data i miejscowość wystawienia Wniosku o ubezpieczenie
2 __
0 __ __ r.
Data: __ __ / __ __ / __
Miejscowość:
Czytelny podpis Ubezpieczającego
Czytelny podpis Przedstawiciela BTA
* niewłaściwe skreślić
„BTA Insurance Company” SE
Wpisana do Rejestru Przedsiębiorstw Republiki Łotewskiej
pod nr 40003159840; Kapitał zakładowy: 58 671 720 PLN (01.06.2015 r.)
„BTA Insurance Company” SE Spółka Europejska, Oddział w Polsce
Wpisany do KRS pod nr 0000493693, NIP 108 001 65 34, REGON 147065333
Al. Jerozolimskie 136, 02-305 Warszawa; e-mail: [email protected], www.bta.pl
Wpłaty składek: Bank PEKAO S.A.
Nr konta: 52 1240 1037 1111 0010 6007 8118
BTAPL_2014-1
RESO Europa Service Sp. z o.o.
Partner „BTA Insurance Company” SE w Polsce
Departament Obsługi Klienta
e-mail: [email protected], fax: (+48) 87 565 4505
tel.: (+48) 87 565 4444, kom.: (+48) 57 595 4444
Zgłoszenie szkody e-mail: [email protected]
fax: (+48) 87 565 4505, tel.: (+48) 87 565 4444
kom.: (+48) 57 595 4444
2/2