, dnia. - Wycinanie drzew

.............................., dnia.........................
Wnioskodawca:
...................................................
(imię i nazwisko)
...................................................
...................................................
(adres)
...................................................
(nr telefonu)
Urząd Miasta Katowice
Wydział Kształtowania Środowiska
ul. Młyńska 4
40-098 Katowice
Wniosek o wydanie zezwolenia na usunięcie drzewa lub krzewu z terenu nieruchomości
1. Imię, nazwisko i adres albo nazwa i siedziba:
a) posiadacza nieruchomości....................................................................................................
...........................................................................................................................................
b) właściciela nieruchomości....................................................................................................
...........................................................................................................................................
2. Adres nieruchomości i nr działki, z której usunięte zostaną drzewa lub krzewy:
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
3. Nazwa gatunku drzewa i obwód jego pnia mierzony na wysokości 130cm od powierzchni gruntu
(w przypadku większej ilości drzew przeznaczonych do usunięcia do wniosku załączyć należy inwentaryzację
zawierającą liczbę drzew, ich gatunek oraz obwody pni):
.................................................................................................................................................
4. Nazwa gatunku krzewu i wielkość powierzchni w m2, z której zostanie on usunięty
(w przypadku większej ilości krzewów przeznaczonych do usunięcia do wniosku załączyć należy inwentaryzację
zawierającą gatunki krzewów oraz wielkość powierzchni z której zostaną usunięte):
.................................................................................................................................................
5. Przeznaczenie terenu, na którym rośnie drzewo lub krzew............................................................
.................................................................................................................................................
6. Przyczyna i termin zamierzonego usunięcia drzewa i krzewu........................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
Załączniki do wniosku:
1. kopia dokumentu potwierdzającego tytuł prawny władania nieruchomością,
2. rysunek lub mapa określająca usytuowanie drzewa lub krzewu w stosunku do granic nieruchomości
i obiektów budowlanych istniejących lub budowanych na tej nieruchomości,
3. zgoda właściciela terenu, jeżeli wnioskodawca nie jest jej właścicielem lub użytkownikiem wieczystym,
4. zgoda pozostałych współwłaścicieli posesji w przypadku występowania współwłaścicieli nieruchomości,
5. w przypadku inwestycji- decyzja ustalająca warunki zabudowy lub pozwolenie na budowę,
6. dokument potwierdzający udzielenie pełnomocnictwa, gdy wnioskodawca jest pełnomocnikiem (wraz
z dowodem uiszczenia opłaty za pełnomocnictwo w wysokości 17zł),
7. kopia KRS lub zaświadczenia o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej w przypadku
przedsiębiorców.
...............................................
podpis /pieczątka firmy/