docStarostwo Powiatowe w Dzierżoniowie WNIOSEK o wydanie
download 
Reklamacja Transkrypt
Starostwo Powiatowe w Dzierżoniowie WNIOSEK o wydanie
.................................... dnia ............................ Starostwo Powiatowe w Dzierżoniowie WNIOSEK o wydanie zezwolenia na wycięcie drzew/krzewów (na podstawie art.90 ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 roku o ochronie przyrody) 1. Posiadacz nieruchomości (dotyczy osób, które są wieczystymi użytkownikami lub dzierżawcami gruntów będących własnością gminy) ............................................................................................. (imię i nazwisko albo nazwa posiadacza nieruchomości) .......................................................................................................................................................... (adres albo siedziba posiadacza nieruchomości, telefon kontaktowy) 2. Właściciel nieruchomości ................................................................................................................. (nazwa i adres Gminy) .......................................................................................................................................................... 3. Obręb geodezyjny i numer ewidencyjny działki, na której rośnie drzewo wnioskowane do usunięcia .......................................................................................................................................... 4. Tytuł prawny władania nieruchomością .......................................................................................... 5. Nazwa gatunku drzewa lub krzewu ................................................................................................. .......................................................................................................................................................... 6. Obwód pnia drzewa mierzonego na wysokości 130 cm (w cm) ..................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... 7. Przyczynę i termin zamierzonego usunięcia drzewa lub krzewu .................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... 8. Wielkość powierzchni (w m2) z której zostaną usunięte krzewy .................................................... podpis wnioskodawcy Poniższą część wypełnia Gmina. 9. Przeznaczenie w planie terenu, na którym rośnie drzewo lub krzew .............................................. .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... 10. Zgoda właściciela nieruchomości (wypełnia Gmina, która jest właścicielem gruntu) .................. .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................................
