Pieczątka Podmiotu Leczniczego

……………………………………..
miejscowość, data
...………………………..……………………….
pieczątka podmiotu leczniczego
Pracownia Serologii/Immunologii Transfuzjologicznej/Laboratorium
Zgłoszenie odczynu
poprzetoczeniowego
Kwalifikacja do
podania immunoglob.
anty-D
Ciężarne
Identyfikacja
alloprzeciwciał
Pacjenci
szpitala
Pacjenci
inni (np. z
przychodni,
ambulatoryj
ni)
Biorcy krwi
Grupa krwi i przeglądowe badanie
przeciwciał
Próby zgodności
Rodzaj i liczba badań w 2015 roku (01.01-31.12.2015)
Oznacz. fenotypów
czerwonokrwinkowych
poza układem ABO
i Rh/D/
Nazwa
i adres Pracowni
Liczba wydanych
Identyfikacyjnych Kart
Grup Krwi
Pracownie i badania immunohematologiczne wykonywane na terenie podległym merytorycznie RCKiK w Lublinie
Liczba pracowników uprawnionych do wykonywania badań immunohematologicznych ..........................................................................................................
Liczba diagnostów laboratoryjnych posiadających uprawnienia immunohematologiczne .........................................................................................................
Liczba diagnostów serologów posiadających specjalizację z laboratoryjnej transfuzjologii medycznej ..................................................................................
Liczba diagnostów serologów będących w trakcie realizacji specjalizacji z laboratoryjnej transfuzjologii medycznej ...........................................................
Liczba pozostałych diagnostów posiadających specjalizację z laboratoryjnej transfuzjologii medycznej .................................................................................
Kierownik Pracowni (tytuł, imię i nazwisko, specjalizacja, nr tel. kontaktowego, e-mail): ........................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................................
…………………………………...……………
pieczątka, data i podpis Kierownika
Jeśli w danej Pracowni nie wykonuje się badań wyszczególnionych w rubryce, wpisać znak „--”
Jeśli dana Pracownia nie wydaje wyników grup krwi w postaci Identyfikacyjnych Kart Grup Krwi, wpisać znak „--”
Pracowni Serologii/Immunologii Transfuzjologicznej/Laboratorium
lub Osoby Odpowiedzialnej z w/w Pracownię