Zgłoszenie wierzytelności w likwidacji 1
Transkrypt
Zgłoszenie wierzytelności w likwidacji 1
1 Zgłoszenie wierzytelności w likwidacji Imię, nazwisko, firma / nazwa / Wierzyciel “ ul. / Kod / nr budynku / Miejscowość / Telefon Fax. E-Mail Imię, nazwisko, firma, adwokat, kancelaria, inne / ul. / nr budynku / Pełnomocnik Kod / Miejscowość / Telefon Fax. E- Mail Zgłaszam likwidatorowi swoją wierzytelność w kwocie łącznej: / ……………………………….. Słownie : a)Kwota główna wierzytelności b)Odsetki c) Wartość wierzytelności niepieniężnej d)Inne - koszty sądowe i egzekucyjne: Zestawienie wierzytelności 2 lp Suma główna Zł Odsetki (ustawowe) Zł Odsetki (umowne) Zł Koszty inne zł 1 2 3 4 w tym Z zabezpieczone "Z" – wpisać wysokość kwot objętych zabezpieczeniem rzeczowym (np.: hipoteka, zastaw rejestrowy, zastaw itp. ) DOWODY WIERZYTELNOŚCI 1/ Jako dowody wierzytelności tytułem należności głównej i odsetek załączam: a) ……………………………………………………………………………… b) ……………………………………………………………………………… c) ……………………………………………………………………………… d) ……………………………………………………………………………… e) ……………………………………………………………………………… f) ……………………………………………………………………………… g) ……………………………………………………………………………… h) ……………………………………………………………………………… i) ……………………………………………………………………………… j) ……………………………………………………………………………… k) ……………………………………………………………………………… l) ……………………………………………………………………………… m) ……………………………………………………………………………… 2/ Jako dowody wierzytelności tytułem wierzytelności innych, kosztów sądowych i egzekucyjnych załączam: a) ……………………………………………………………………………… b) ……………………………………………………………………………… c) ……………………………………………………………………………… d) ……………………………………………………………………………… e) ……………………………………………………………………………… f) ……………………………………………………………………………… g) ……………………………………………………………………………… h) ……………………………………………………………………………… i) ……………………………………………………………………………… j) ……………………………………………………………………………… k) ……………………………………………………………………………… l) ……………………………………………………………………………… m) ……………………………………………………………………………… 3/ Jako dowód istnienia zabezpieczenia rzeczowego wierzytelności załączam a) ……………………………………………………………………………… b) ……………………………………………………………………………… c) ……………………………………………………………………………… d) ……………………………………………………………………………… 3 Informacja na temat stanu ewentualnego postępowania sądowego w sprawie zgłoszonej wierzytelności Oświadczenie czy wierzytelność jest uzależniona od warunku Razem zł Informacje na temat postępowania egzekucyjnego (w tym postępowanie egzekucyjne w administracji) -jeśli co do wierzytelności prowadzona jest egzekucja (jeśli tak to podać kwotę jaką wierzyciel był już zaspokojony w postępowaniu egzekucyjnym Dodatkowe uzasadnienie zgłoszonych roszczeń Dodatkowe informacje Data Podpis wierzyciela OŚWIADCZENIE o sposobie przekazania kwot należnych wierzycielowi na podstawie planu podziału masy likwidacji Oświadczam, iż sumy należne mi na podstawie planu podziału masy należy przekazać 1. Nazwa banku Nr konta 2. Przekazem pocztowym na adres mojego miejsca zamieszkania Imię i nazwisko Adres: kod miejscowość ul. Oświadczam, że w zakresie składania oświadczeń woli w sprawach majątkowych wierzyciela uprawniony jest: ……………………….. ………………………..……………………….samodzielnie/ łącznie z ………………………………………………………………………… Umocowanie do reprezentacji wynika z ……………………………………………………………………………………………………….. Jednocześnie w przypadku zmiany danych podanych w niniejszym oświadczeniu zobowiązuję się do powiadomienia likwidatora na piśmie bez dodatkowych wezwań. Data Podpis wierzyciela