zachodniopomorski związek piłki nożnej wniosek o przyznanie

ZACHODNIOPOMORSKI ZWIĄZEK PIŁKI NOŻNEJ
Wydział Szkolenia
Komisja Licencji Trenerskich
ul. Pocztowa 30/12, 70-360 Szczecin
Tel: 091 484-47-25, Fax: 091 488-10-01
WNIOSEK O PRZYZNANIE / PRZEDŁUŻENIE* LICENCJI
TRENERSKIEJ PZPN A / PZPN B / UEFA B / UEFA C*
Nr posiadanej licencji ZZPN ……………………… (w przypadku przedłużenia)
Nr licencji w systemie PZPN EXTRANET ……………………. (wypełnia ZZPN)
UWAGA!!! WSZYSTKIE POLA SĄ OBOWIĄZKOWE - prosimy o czytelne uzupełnienie wniosku drukowanymi literami!
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
1. Nazwisko i imię .................................................................................................................
2. PESEL ..................................................................................................................................
3. Data i miejsce urodzenia .…..…..........................................................................................
4. Miejsce zamieszkania: /dokładny adres z kodem pocztowym/
..…..........................................................................................................................................
..…..........................................................................................................................................
Tel. ............................................................., E-mail: .........................................................................
5. Wykształcenie ogólne ………………................................................................................................
/wykształcenie, rok ukończenia szkoły / uczelni/
6. Wykształcenie specjalistyczne trenerskie – /należy wpisać najwyższe uprawnienia MSiT / PZPN/
/Miejsce, data/rok uzyskania dyplomu/:
KL. M / I ………………………..……………….……..; KL. II …………………………………………….……….; INSTR. …………….………………………………….………....
UEFA B …………………………………………..………; PZPN / UEFA C ……………………………………..; UEFA PRO/UEFA A ………………………………………..
7. Staż zawodowy w ostatnich 3 latach pracy:
Nazwa klubu
Okres pracy
Funkcja (I, II tr.)
Grupa szkoleniowa
Liga
8. Oświadczam, że posiadam pełną zdolność do czynności prawnych, korzystam z pełni praw publicznych oraz
zobowiązuję się do rzetelnego wykonywania obowiązków trenera i obecności na ławce trenerskiej podczas
meczu.
9. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez ZZPN zgodnie z obowiązującymi przepisami
oraz wprowadzenie i przechowywanie w/w danych w systemie PZPN - EXTRANET.
Data .....................................
Podpis ................................................................
UWAGA! ROZPATRYWANE BĘDĄ TYLKO WNIOSKI DOKŁADNIE WYPEŁNIONE Z KOMPLETEM ZAŁĄCZNIKÓW!!!
Do wniosku należy załączyć ZAŁĄCZNIKI:
-
1 fotografię (tylko w przypadku przyznawania nowej licencji)
Licencję trenerską do przedłużenia + kopię dyplomu UEFA/ legitymacji trenera/instruktora,
Kopie zaświadczeń z udziału w konferencjach szkoleniowych UEFA, PZPN lub ZZPN /minimum 5h w roku/
Kopia dowodu wpłaty na konto ZZPN za przyznanie / przedłużenie licencji wg obowiązujących stawek: na wskazane konto
*niepotrzebne skreślić
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Decyzją Komisji Licencji Trenerskich Zachodniopomorskiego ZPN, przyznano/przedłużono*
licencję trenera ………..…..……… nr …………….......; na okres ……….................; z ważnością do ................................................
Data ...............................
Pieczęć:
Podpisy: