PEŁNOMOCNICTWO do reprezentacji na Nadzwyczajnym Walnym

PEŁNOMOCNICTWO
do reprezentacji na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu
Formuła8 Spółka Akcyjna z siedzibą w Pile
I. Dane akcjonariusza
Imię:
Nazwisko:
Seria i numer dowodu osobistego albo paszportu:
Adres:
Tel./adres e-mail:
II. Dane pełnomocnika
Imię:
Nazwisko:
Seria i numer dowodu osobistego albo paszportu:
Adres:
Tel./adres e-mail:
Niniejszym udzielam wskazanemu powyżej pełnomocnikowi pełnomocnictwa do reprezentowania mnie
jako akcjonariusza na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Formuła8 Spółka Akcyjna z siedzibą w Pile,
zwołanego na dzień 11 marca 2014 roku.
Niniejsze pełnomocnictwo upoważnia pełnomocnika do wykonywania w moim imieniu wszystkich
uprawnień przysługujących mi z akcji Formuła8 Spółki Akcyjnej z siedzibą w Pile w liczbie ….............
zgodnie z imiennym zaświadczeniem o prawie uczestnictwa w Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu
Spółki
wystawionym
przez
…..................................................
…..................................
nr
…..........................................
Pełnomocnik jest/nie jest* upoważniony do ustanawiania dalszych pełnomocników.
Znając konsekwencje karne składania fałszywych oświadczeń potwierdzam/potwierdzamy, że powyższe
informacje są prawdziwe i zgodne ze stanem faktycznym.
Uwagi
dodatkowe:….......................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
Miejsce wystawienia …...............
Data wystawienia ….........................
Podpis akcjonariusza ….........................
*Niepotrzebne skreślić