PEŁNOMOCNICTWO do reprezentacji na Nadzwyczajnym

PEŁNOMOCNICTWO
do reprezentacji na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu akcjonariuszy
Precious Metals Investments Spółka Akcyjna z siedzibą w Gliwicach
I. Dane akcjonariusza
Nazwa:
Adres:
Sąd Rejestrowy:
Nr KRS:
Kapitał zakładowy:
Dane rejestrowe podmiotu zagranicznego:
Tel./ e-mail:
II. Dane pełnomocnika
Imię:
Nazwisko:
Seria i numer dowodu osobistego albo paszportu:
Adres:
Tel./e-mail:
Niniejszym udzielam wskazanemu powyżej pełnomocnikowi pełnomocnictwa do reprezentowania mnie
jako akcjonariusza na Nadzwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Precious Metals Investments Spółka
Akcyjna z siedzibą w Gliwicach, zwołanego na dzień 28 marca 2013 roku.
Niniejsze pełnomocnictwo upoważnia pełnomocnika do wykonywania w moim imieniu wszystkich
uprawnień przysługujących mi z akcji Precious Metals Investments Spółki Akcyjnej z siedzibą w Gliwicach
w liczbie …............. zgodnie z imiennym zaświadczeniem o prawie uczestnictwa w Nadzwyczajnym
Walnym
Zgromadzeniu
Spółki
wystawionym
przez
…..................................................
….................................. nr …..........................................
Pełnomocnik jest/nie jest* upoważniony do ustanawiania dalszych pełnomocników.
Znając konsekwencje karne składania fałszywych oświadczeń potwierdzam/potwierdzamy, że powyższe
informacje są prawdziwe i zgodne ze stanem faktycznym.
Uwagi dodatkowe:
….........................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
Miejsce wystawienia …...............
Podpis akcjonariusza ….........................
*Niepotrzebne skreślić
Data wystawienia ….........................