DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA

Załącznik nr 1
do uchwały nr XIX/176/16
Rady Miejskiej w Kunowie z dnia 30.06.2016r.
Burmistrz Miasta i Gminy
Kunów
DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY
ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI
Ustawa z dnia 3 września 1996r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach
(tekst jedn. Dz. U. z 2016r. poz. 250)
Formularz przeznaczony jest dla właścicieli nieruchomości zamieszkałych położonych
na terenie gminy Kunów
W terminie 14 dni od dnia zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie lub
wygaśnięcie obowiązku uiszczania opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi lub
zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość opłaty
Urząd Miasta i Gminy w Kunowie, ul. Warszawska 45B, 27-415 Kunów
Podstawa prawna:
Składający:
Termin składania:
Miejsce składania:
Deklarację należy wypełnić czytelnie, komputerowo lub ręcznie, dużymi, drukowanymi literami, czarnym lub
niebieskim kolorem.
A. Obowiązek złożenia deklaracji
(proszę zaznaczyć właściwy kwadrat)
pierwsza deklaracja
zmiana danych zawartych w pierwszej deklaracji
zmiana obowiązuje od ....................................
B. Składający deklarację
(proszę zaznaczyć właściwy kwadrat)
właściciel, użytkownik wieczysty, posiadacz
współwłaściciel, współposiadacz
jednostka organizacyjna lub osoba posiadająca nieruchomość w zarządzie
inny podmiot władający nieruchomością
C. Dane składającego deklarację
Rodzaj składającego (proszę zaznaczyć właściwy kwadrat)
osoba fizyczna
Imię i nazwisko
osoba prawna
(dotyczy osób fizycznych)
/ Pełna nazwa
jednostka organizacyjna nieposiadająca
osobowości prawnej
(dotyczy osób prawnych oraz jednostek organizacyjnych
nieposiadających osobowości prawnej)
1.
Pesel (dotyczy osób fizycznych) / NIP (dotyczy osób prawnych oraz jednostek organizacyjnych nieposiadających osobowości
prawnej)
2.
Imiona rodziców
3.
Adres zamieszkania / Adres siedziby
Województwo
Kraj
4.
Powiat
5.
6.
Gmina
7.
Ulica
Nr domu / nr lokalu
8.
Miejscowość
10.
9.
Kod pocztowy
Numer telefonu
11.
12.
D. Adres nieruchomości na której powstają odpady komunalne
Gmina
Nr domu/nr lokalu/nr działki
Ulica
(w przypadku nie nadania nr domu)
13.
14.
Miejscowość
16.
15.
Kod pocztowy
Numer telefonu
17.
18.
Dotyczy właścicieli nieruchomości na której zamieszkują mieszkańcy
Oświadczam, że zamieszkujący na terenie 19.
nieruchomości wskazanej w części D tworzą a) I gospodarstwo domowe …………………….
(podać liczbę mieszkańców)
………………………….gospodarstwa domowe
b) II gospodarstwo domowe ……………………
(wpisać liczbę gospodarstw domowych)
(podać liczbę mieszkańców)
c) III gospodarstwo domowe …………………
(podać liczbę mieszkańców)
E. Oświadczam, że na terenie nieruchomości
wskazanej w części D niniejszej deklaracji
odpady będą gromadzone i odbierane
w sposób selektywny *)
TAK
NIE
OBLICZENIE WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI
F. Dotyczy właścicieli nieruchomości na której zamieszkują mieszkańcy.
Liczba osób w gospodarstwie domowym nr I
20.1
(proszę wpisać liczbę z pozycji 19a)
Miesięczna stawka opłaty od gospodarstwa
domowego nr I
21.1
22.1
…….... zł
(proszę zaznaczyć jeden właściwy kwadrat i wpisać stawkę dla jeżeli zaznaczono TAK
gospodarstwa domowego w zależności od liczby osób)
w dziale E
Liczba osób w gospodarstwie domowym nr II
……... zł
jeżeli zaznaczono NIE
w dziale E
20.2
(proszę wpisać liczbę z pozycji 19b)
Miesięczna stawka opłaty od gospodarstwa
domowego nr II
21.2
22.2
…….... zł
(proszę zaznaczyć jeden właściwy kwadrat i wpisać stawkę dla jeżeli zaznaczono TAK
gospodarstwa domowego w zależności od liczby osób)
w dziale E
Liczba osób w gospodarstwie domowym nr III
……... zł
jeżeli zaznaczono NIE
w dziale E
20.3
(proszę wpisać liczbę z pozycji 19c)
Miesięczna stawka opłaty od gospodarstwa
domowego nr III
21.3
22.3
…….... zł
(proszę zaznaczyć jeden właściwy kwadrat i wpisać stawkę dla jeżeli zaznaczono TAK
gospodarstwa domowego w zależności od liczby osób)
w dziale E
……... zł
jeżeli zaznaczono NIE
w dziale E
Wysokość miesięcznej opłaty
proszę wypełnić tylko jedno pole:
1. w przypadku odpadów zbieranych i odbieranych w sposób
selektywny + odpady zmieszane jest to suma pozycji 21.1 +
21.2 + 21.3
2. w przypadku wyłącznie odpadów zmieszanych jest to suma
pozycji 22.1 + 22.2+ 22.3
23.
24.
……............ zł
……........... zł
(należy podać kwotę w PLN)
(należy podać kwotę w PLN)
Czy nieruchomość wskazana w części D
niniejszej
deklaracji
wyposażona
jest 25.
w kompostownik?
(w przypadku zaznaczenia pozycji „TAK”, proszę podać
pojemność kompostownika)
TAK
NIE
…..…….. m3
G. Oświadczenie i podpis składającego deklarację
Niniejsza deklaracja stanowi podstawę prawną do wystawienia tytułu wykonawczego,
zgodnie z art. 3a ustawy z dnia 17 czerwca 1966r. o postępowaniu egzekucyjnym
w administracji (tekst jedn. Dz. U. z 2016r. poz. 599).
…........................................................
(miejscowość i data)
H. Adnotacje urzędowe
….......................................................
( czytelny podpis)
Pouczenie:
1. Właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć deklarację w sprawie ustalenia opłaty za
gospodarowanie odpadami komunalnymi do Burmistrza Miasta i Gminy Kunów w terminie 14 dni od
dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca lub zmiany danych będących
podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi.
2. Stawka opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, jeżeli odpady komunalne są zbierane
i odbierane w sposób selektywny jest uzależniona od liczby osób w gospodarstwie domowym i wynosi:
a) gospodarstwo domowe liczące 1 osobę – 8,00 zł miesięcznie,
b) gospodarstwo domowe liczące 2 osoby – 14,00 zł miesięcznie,
c) gospodarstwo domowe liczące 3 i więcej osób – 20,00 zł miesięcznie.
3. Wyższa stawka opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, jeżeli odpady komunalne są zbierane
i odbierane w sposób nieselektywny jest uzależniona od liczby osób w gospodarstwie domowym
i wynosi:
a) gospodarstwo domowe liczące 1 osobę – 12,00 zł miesięcznie,
b) gospodarstwo domowe liczące 2 osoby – 21,00 zł miesięcznie,
c) gospodarstwo domowe liczące 3 i więcej osób – 30,00 zł miesięcznie.
Objaśnienia:
* selektywne gromadzenie odpadów – gromadzenie w oddzielnych pojemnikach lub workach poszczególnych
rodzajów odpadów z podziałem na:
a) frakcję suchą: papier i tektura, szkło bezbarwne i kolorowe, tworzywa sztuczne, opakowania wielomateriałowe,
metale – pojemnik lub worek niebieski
b) pozostałe odpady zmieszane, pozbawione frakcji wymienionych w punkcie a) oraz innych odpadów zbieranych
selektywnie (wymienionych w § 2 ust. 1 pkt. 7 – 14 Regulaminu) - pojemnik zielony