F178 Załącznik nr 1 - formularz ofertowy

Załącznik Nr 1
FORMULARZ OFERTY NA USŁUGĘ KOMPLEKSOWEGO
UBEZPIECZENIA
MIASTA MAKÓW MAZOWIECKI WRAZ Z JEDNOSTKAMI
ORGANIZACYJNYMI
PAKIET I
1. Nazwa i adres wykonawcy (ubezpieczyciela):
...........................................................................................................................................
2. Sumy ubezpieczenia zgodnie z SIWZ i Załącznikami do SIWZ
3. Cena ostateczna oferty (słownie) na okres 36 miesięcy:
..........................................................................................................................................
..
Lp.
Nazwa ryzyka
1
Odpowiedzialność cywilna z
tytułu prowadzonej działalności i
posiadanego mienia
s.g. 400 000 zł
w agregacie rocznym
2
OC dróg s.g. 200 000 zł
w agregacie rocznym
3
Ubezpieczenie mienia od
wszystkich ryzyk
4
Sprzętu elektronicznego w
systemie wszystkich ryzyk
5
NNW członków OSP I
Udział własny/
franszyza
integralna/
franszyza
redukcyjna
u.wł.:
fr.int.:
fr. red.:
u.wł.: brak
fr.int.: brak
fr. red.: brak
Dla mienia od
wszystkich ryzyk
u.wł.:
fr.int.:
fr. red.:
Dla kradzieŜy:
u.wł.:
fr.int.:
fr. red.:
Dla szyb:
u.wł.:
fr.int.:
fr. red.:
u.wł.:
fr.int.:
fr. red.:
u.wł.: brak
fr.int.: brak
fr. red.: brak
Wysokość
składki na
okres
12 m-cy
Wysokość
składki na
okres
36 m-cy
6
Klauzule
-
RAZEM
-
Ubezpieczenie mienia od wszystkich ryzyk
Oświadczam, iŜ w ubezpieczeniu nieruchomości zastosowano stawkę (w
……………………………
Oświadczam, iŜ w ubezpieczeniu ruchomości zastosowano stawkę (w
……………………………
%):
%):
Ubezpieczenie sprzętu elektronicznego w systemie wszystkich ryzyk
W ubezpieczeniu sprzętu elektronicznego w systemie wszystkich ryzyk zastosowano stawkę
dla sprzętu stacjonarnego (w %): ……………………………
W ubezpieczeniu sprzętu elektronicznego w systemie wszystkich ryzyk zastosowano stawkę
dla sprzętu przenośnego (w %): ……………………………
Lp.
I
II
IIIa
1
2
3
4
5
6
7
Nazwa jednostki
Składka
łączna
Składka
za 1 rok
Odpowiedzialność cywilna
OC dróg
Mienie od wszystkich ryzyk
Miasto Maków Mazowiecki
Miejska Biblioteka Publiczna
Miejski Dom Kultury
Budynek Miejskiego Domu Kultury – okres
ubezpieczenia od 12.09.2012 – 11.09.2014
Miejski Zespół Obsługi Szkół i Placówek
Oświatowo-Wychowawczych
Zespół Szkół Nr 1
Zespół Szkół nr 2
Przedszkole Samorządowe Nr 1
8
Przedszkole Samorządowe Nr 2
9
Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej
10 Przedszkole Samorządowe Nr 4
Od kradzieŜy z włamaniem i rabunku (z
IIIb
ryzykiem dewastacji)
IIIc Szyb i przedmiotów szklanych od stłuczenia
IV Sprzęt elektroniczny w systemie wszystkich ryzyk
1
Miasto Maków Mazowiecki
2
Miejska Biblioteka Publiczna
3
Zespół Szkół Nr 1
4
Zespół Szkół nr 2
5
Przedszkole Samorządowe Nr 1
-
Składka
za 2 rok
Składka
za 3 rok
6
7
8
V
Przedszkole Samorządowe Nr 2
Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej
Przedszkole Samorządowe Nr 4
NNW członków OSP I
KLAUZULE DODATKOWE
Nazwa klauzuli
1. Ryzyko przepięć – OBLIGATORYJNA
2. Klauzula reprezentantów – OBLIGATORYJNA
3. Klauzula automatycznego pokrycia –
OBLIGATORYJNA
4. Klauzula stempla bankowego –
OBLIGATORYJNA
5. Klauzula ograniczenia zasady proporcji (dotyczy,
jeśli OWU stanowi inaczej) OBLIGATORYJNA
6. Klauzula Leeway’a – OBLIGATORYJNA
7. Klauzula podatku VAT – OBLIGATORYJNA
8. Klauzula dewastacji – OBLIGATORYJNA
9. Klauzula
początku
odpowiedzialności
–
OBLIGATORYJNA
10. Klauzula
rozliczenia
składki
–
OBLIGATORYJNA
11. Klauzula
wartości
księgowej
brutto
–
OBLIGATORYJNA
12. Klauzula
miejsca
ubezpieczenia
OBLIGATORYJNA
13. Klauzula wznowienia limitów po powstaniu szkody –
(15 pkt)
14. Klauzula nowych miejsc ubezpieczenia (5 pkt.)
15. Klauzula płatności rat (5 pkt.)
16. Klauzula zniesienia zasady proporcji (20 pkt.)
17. Klauzula zabezpieczeń przeciwpoŜarowych (5 pkt.)
18. Klauzula zabezpieczeń przeciwkradzieŜowych (10
pkt.)
19. Klauzula uderzenia pojazdu własnego (5 pkt.)
20. Klauzula przewłaszczenia mienia (10 pkt.)
21. Klauzula przeniesienia mienia (5 pkt.)
Przyjęta (tak/nie)
22. Klauzula likwidacyjna w sprzęcie elektronicznym (10
pkt.)
23. Klauzula niezawiadomienia w terminie o szkodzie
(10 pkt.)
24. Klauzula szybkiej likwidacji szkód (20 pkt.)
25. Klauzula usunięcia pozostałości po szkodzie (5 pkt.)
26. Klauzula składowania (5 pkt.)
27. Klauzula przetęŜenia (10 pkt.)
28. Klauzula jurysdykcji (5 pkt.)
29. Klauzula zniszczenia przez obiekty sąsiadujące (20
pkt.)
RAZEM
-
4. Składka za ubezpieczenie zostanie rozłoŜona na 4 raty w kaŜdym okresie polisowania.
5. Wykonawca oświadcza, Ŝe zapoznał się z warunkami przetargu, uzyskał wszystkie
informacje niezbędne do oszacowania ryzyka, przygotowania oferty i właściwego
wykonania zamówienia oraz, Ŝe nie wnosi Ŝadnych zastrzeŜeń do Specyfikacji Istotnych
Warunków Zamówienia. Wykonawca oświadcza równieŜ, Ŝe zapoznał się z zapisami
Umowy Generalnej i w pełni akceptuje jej treść.
6. Wykonawca zobowiązuje się w przypadku wyboru jego oferty, do podziału składki na
poszczególne ryzyka i jednostki Zamawiającego, przed podpisaniem umowy
ubezpieczenia (dotyczy równieŜ ubezpieczeń wspólnych).
7. Wykonawca oświadcza, Ŝe jest związany niniejszą ofertą przez okres 30 dni od
złoŜenia.
......................................... , ............................
Miejscowość
Data
...................................................
Podpis i pieczęć Wykonawcy