Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON organizacji sportu

nr wniosku………………………
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie
ul. Przemysłowa 4
59-800 Lubań
Tel. 75 64-61-170 wew. 31
data wpływu……….....................
WNIOSEK
o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych
organizacji sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych
I. informacje o Wnioskodawcy:
1. Nazwa Wnioskodawcy (podmiotu): ...................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………
2. Siedziba i adres: ………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………
3. Nr telefonu/fax./email: ………………………….……………………………………………….
4. Nr NIP: …………………………………………………………………………………………...
5. Nr REGON: ……………………………………………………………………………………...
6. Status prawny podmiotu i podstawa działania: ………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………
7. Dane osoby/osób upowaŜnionych do reprezentowania Wnioskodawcy w sprawie:
a) ……………………………………………………………………………………………………..
(imię i nazwisko, zajmowane stanowisko)
upowaŜniony na podstawie: …………………………………………………………………………
(wypis z rejestru Sądu lub inny dokument)
b) ……………………………………………………………………………………………………..
(imię i nazwisko, zajmowane stanowisko)
upowaŜniony na podstawie: …………………………………………………………………………
(wypis z rejestru Sądu lub inny dokument)
8 . Nazwa banku i numer konta bankowego, na które zostanie przekazane dofinansowanie:
…………………………………………………………………………………………………………
9. Informacja o korzystaniu ze środków PFRON:
Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec PFRON:
TAK
NIE
JeŜeli tak, proszę podać rodzaj i wysokość (w zł) wymagalnego zobowiązania: ………………...
…………………………………………………………………………………………………………
Czy Wnioskodawca w ciągu trzech lat przed złoŜeniem wniosku, był stroną umowy z PFRON
rozwiązanej z przyczyn leŜących po jego stronie:
TAK
NIE
Uwaga! Za „wymagalne zobowiązanie” naleŜy rozumieć zobowiązanie, którego termin zapłaty upłynął.
10. Informacja o korzystaniu ze środków PFRON:
*Właściwe zaznaczyć (x)
1
Czy Wnioskodawca ubiegał się o dofinansowania ze środków PFRON:
Nr zawartej umowy
Data
zawartej umowy
Kwota
przyznania
 tak
Cel/Przedmiot
dofinansowania
 nie
Stan /kwota
rozliczenia
xxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Razem kwota rozliczenia:
11 . Charakterystyka Wnioskodawcy:
Cel działania Wnioskodawcy:
Teren działania Wnioskodawcy :
Liczba dzieci i młodzieŜy
niepełnosprawnej objętej wsparciem
Wnioskodawcy:
Liczba osób dorosłych niepełnosprawnych
objętych wsparciem Wnioskodawcy:
Liczba zatrudnionej kadry
specjalistycznej:
Inne informacje:
II. Informacje o przedmiocie dofinansowania:
1. Przedmiot dofinansowania: ………………………………………………………........................
(pełna nazwa zadania/imprezy)
………………………………………………………………………………………………………………….
2. Cel dofinansowania: ......................………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
impreza sportowa
impreza kulturalna
impreza turystyczna
impreza rekreacyjna
3. Miejsce realizacji zadania ……………………………………………………………………….
(miejscowość, kod pocztowy, ulica, powiat, województwo)
…………………………………………………………………………………………………………
(miejscowość, kod pocztowy, ulica, powiat, województwo)
*Właściwe zaznaczyć (x)
2
4. Przewidywany koszt realizacji zadania.
Całkowity koszt realizacji zadania w łącznej wysokości (100%) - ………………….……….………… zł
…………………………………………………………………………………………………………
(kwota słownie)
Wnioskowana kwota dofinansowania ze środków PFRON do 60% kosztów realizacji zadania - …………. zł
…………………………………………………………………………………………………………
(kwota słownie)
Środki własne w kosztach realizacji zadania (w wysokości minimum 40% ) - ………..………….……….. zł
Inne źródła finansowania ogółem: ………………………………………………………………………….. zł
5. Termin rozpoczęcia: …………………………………………………………………................
6. Przewidywany czas realizacji: …………………………………………………………………
7. Czy dotychczas zostały poniesione koszty na realizację powyŜszego zadania do końca
miesiąca poprzedzającego miesiąc, w którym składany jest wniosek?*
TAK
NIE
JeŜeli tak to proszę podać źródło finansowania i ogólną wartość poniesionych kosztów:
…………………………………………………………………………………………………………
(kwota w zł/kwota słownie)
8. W przypadku pozyskania środków na realizację zadania innych niŜ z PFRON proszę
przedstawić źródło finansowania: ………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………
9. Liczbę uczestników imprezy ogółem: …., w tym osób niepełnosprawnych z powiatu
lubańskiego: ….., z czego dorośli niepełnosprawni: …, dzieci i młodzieŜ niepełnosprawna: …..
10. Opis/program zadania: ………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
11. Przewidywane efekty realizacji zadania dla osób niepełnosprawnych:
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
12. Informacje uzupełniające w przedmiocie wniosku: ………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………
*Właściwe zaznaczyć (x)
3
13. Załączniki (dokumenty) wymagane do wniosku:
Nazwa załącznika
Załączono
do wniosku
tak/nie
Uzupełniono
tak/nie
Data uzupełnienia
(wypełnia PCPR)
(wypełnia PCPR)
Lp.
Wypełnia pracownik PCPR
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Aktualny wypis z rejestr sądowego
(waŜny 3 miesiące)
Aktualny statut.
Dokumenty potwierdzające prowadzenie działalności na rzecz
osób niepełnosprawnych lub działalności związanej z
rehabilitacją osób niepełnosprawnych przez okres co najmniej
dwóch lat przed dniem złoŜenia wniosku.
Oświadczenie wnioskodawcy, Ŝe nie posiada wymagalnych
zobowiązań wobec Funduszu
Udokumentowanie środków własnych i źródeł finansowania
innych niŜ PFRON
Oświadczenie Wnioskodawcy potwierdzające posiadanie
odpowiednich do potrzeb osób niepełnosprawnych warunków
technicznych i lokalowych do realizacji zadania.
Preliminarz kosztów (załącznik Nr 1)
Gdy Wnioskodawca jest podmiotem prowadzącym działalność
gospodarczą w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 2 lipca
2004r. o swobodzie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2007 r.
Nr 155, poz. 1095 i Nr 180, poz.1280, dołącza:
a) zaświadczenie o pomocy de minimis otrzymanej w okresie
obejmującym bieŜący rok kalendarzowy oraz dwa poprzedzające
go lata kalendarzowe albo oświadczenie o nieskorzystaniu z
pomocy de minimis w tym okresie,
b) informacje o kaŜdej pomocy innej niŜ de minimis , jaką
otrzymał w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących
się do objęcia pomocą oraz na dany projekt inwestycyjny, z
którym jest związana pomoc de minimis,
9.
10.
c) oświadczenie, Ŝe nie jest przedsiębiorcą znajdującym się w
trudnej sytuacji ekonomicznej, według kryteriów określonych w
przepisach prawa Unii Europejskiej dotyczących udzielenia
pomocy
Gdy Wnioskodawca jest pracodawcą prowadzącym zakład pracy
chronionej – do wniosku dołącza:
a) potwierdzoną kopię decyzji w sprawie przyznania statusu
zakładu pracy chronionej,
b) informację o wysokości oraz sposobie wykorzystania środków
zakładowego funduszu rehabilitacji osób niepełnosprawnych za
okres trzech miesięcy przed dniem złoŜenia wniosku,
c) informacje, o której mowa w punkcie „7”
Inne dokumenty
We wniosku naleŜy wypełnić wszystkie rubryki, ewentualnie wpisać: „Nie dotyczy”. KaŜdy z załączników oznaczyć cyfrą,
zgodnie z tabelą określoną w pkt. 12. W przypadku, gdy w formularzu Wniosku przewidziano zbyt mało miejsca naleŜy w
odpowiedniej rubryce wpisać: „W załączeniu - załącznik nr ..........” . Kserokopie dokumentów przedkładane do wniosku
winny być potwierdzone za zgodność z oryginałem przez osoby upowaŜnione do reprezentowania Wnioskodawcy.
Niniejszym oświadczam, Ŝe dane zawarte w złoŜonym wniosku są zgodne z prawdą:
………………………………..
(miejscowość, data)
……………………………………………………………….
pieczątka(i), czytelny podpis(y) osób uprawnionych do reprezentowania Wnioskodawcy
4
Wypełnia pracownik PCPR w Lubaniu dokonujący weryfikacji formalnej złoŜonego wniosku
nr ……………………………z dnia ………………… .
Deklaracja bezstronności
Oświadczam, Ŝe:
1) nie pozostaję w związku małŜeńskim albo w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii
prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia, oraz nie jestem
związany(-a) z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli z Wnioskodawcą,
2) nie jestem i w ciągu ostatnich 3 lat nie byłem(-am) właścicielem, współwłaścicielem,
przedstawicielem prawnym (pełnomocnikiem) lub handlowym, członkiem organów nadzorczych bądź
zarządzających lub pracownikiem firm oferujących sprzedaŜ towarów/usług będących przedmiotem
wniosku,
3) nie jestem i w ciągu ostatnich 3 lat nie byłem(-am) zatrudniony(-a), w tym na podstawie umowy
zlecenia lub umowy o dzieło, u Wnioskodawcy,
4) nie pozostaję z Wnioskodawcą w takim stosunku prawnym lub faktycznym, który mógłby budzić
wątpliwości co do mojej bezstronności.
Zobowiązuję się do:
- ochrony danych osobowych Wnioskodawcy,
- spełniania swojej funkcji zgodnie z prawem i obowiązującymi procedurami, sumiennie, sprawnie,
dokładnie i bezstronnie,
- niezwłocznego poinformowania o wszelkich zdarzeniach, które mogłyby zostać uznane za próbę
ograniczenia mojej bezstronności,
- zrezygnowania z oceny wniosku/przyznania dofinansowani/odmowy dofinansowania w sytuacji, gdy
zaistnieje zdarzenie wskazane w pkt1-4 niniejszej deklaracji bezstronności.
pieczątka imienna pracownika dokonującego weryfikacji formalnej wniosku
data, podpis:
Weryfikacja formalna wniosku:
Lp.
Warunki weryfikacji formalnej spełnione
(zaznaczyć właściwe):
Warunki weryfikacji formalnej:
Wnioskodawca spełnia wszystkie kryteria uprawniające
do złoŜenia wniosku i uzyskania dofinansowania
Wnioskodawca posiada środki na wniesienie udziału
2
własnego
3 Wniosek jest złoŜony na odpowiednim formularzu
Wniosek zawiera wszystkie wymagane załączniki, jest
4 wypełniony poprawnie we wszystkich wymaganych
rubrykach
Wniosek i załączniki zawierają wymagane podpisy
5
1
Wniosek kompletny w dniu przyjęcia
- tak
- tak
- nie
- tak
- nie
- tak
- nie
- tak
- nie
- tak
- nie
- nie
Data weryfikacji formalnej wniosku: …………………………………………………………………………
Wniosek uzupełniony we wskazanym terminie : w dniu : ………………………..w zakresie pkt: ......................
.................................................................................................................................................................................
pieczątka imienna pracownika dokonującego weryfikacji formalnej wniosku
data, podpis:
5
Załącznik Nr 1
………………………..
Pieczęć Wnioskodawcy
Preliminarz kosztów
l.p.
Wyszczególnienie
Ilość Cena
jednostkowa
Wartość
ogółem
Wnioskowane
Środki
dofinansowanie własne
ze środków
PFRON
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
razem
...........................................
miejscowość i data
…………………………………………………………..
pieczątka(i)/ czytelny podpis(y) osób uprawnionych
do reprezentowania Wnioskodawcy
6