Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON zaopatrzenia w

Biała Podlaska, dnia ............... 2017r.
……............................................................
(imię i nazwisko)
....................................................................
Powiatowe Centrum
Pomocy Rodzinie
w Białej Podlaskiej
ul. Brzeska 41
tel. (083) 342 36 99
……............................................................
(adres zamieszkania)
PESEL: .......................................................
Dowód osobisty: seria …..... nr……………
……………………………….
(data wpływu wniosku – wypełnia PCPR)
.....................................................................
(telefon)
PCPR.8213/SP/............../17
(numer wniosku – wypełnia PCPR)
Wniosek
o dofinansowanie ze środków PFRON
zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne
i środki pomocnicze
Zwracam się z uprzejmą prośbą o dofinansowanie ze środków PFRON zakupu (nazwa
przedmiotu ortopedycznego, środka pomocniczego)...............................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
kwota dofinansowania ...............................................................................................................
Kwotę dofinansowania proszę przekazać w formie*:
 wypłaty gotówkowej wnioskodawcy
 wypłaty gotówkowej osobie upoważnionej ............................................................................
.................................................................................................................................................
(nazwisko i imię, adres i numer dowodu osobistego)
 na konto bankowe wnioskodawcy
 na konto bankowe osoby upoważnionej
imię i nazwisko właściciela konta: ................................................... adres:.................................
.......................................................................................................
Nr konta
Nazwa banku ................................................................................
Oświadczam, że na zakup w/w przedmiotów nie korzystałem (łam) z pomocy finansowej z innych źródeł ;
korzystałem(łam) w wysokości ............................................. *
Oryginał(y) faktur pozostawiam do dyspozycji PCPR w Białej Podlaskiej: tak / nie*
verte
* właściwe zakreślić
Przedstawiciel ustawowy (dla małoletniego Wnioskodawcy), Opiekun Prawny lub
Pełnomocnik
Imię i nazwisko ...................................................................... PESEL………………………..
Adres zamieszania: ............................................................................... nr telefonu ……………
Oświadczam, że nie posiadam zaległości wobec PFRON i nie byłam/em w ciągu
trzech lat przed złożeniem niniejszego wniosku stroną umowy o dofinansowanie ze środków
PFRON rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, zgodnie z ustawą z dnia 29
sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016r., poz.922 z późn. zm.).
Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem.
..............................
(data)
.............................................
(czytelny podpis wnioskodawcy)
Załączniki do wniosku :
1) Kopia aktualnego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności, grupie inwalidzkiej, całkowitej lub częściowej niezdolności
do pracy, niezdolności do samodzielnej egzystencji, o stałej lub długotrwałej niezdolności do pracy w gospodarstwie
rolnym, wydanego przed 01 stycznia 1998 roku (dot. osób powyżej 16 roku życia)
2) Kopia aktualnego orzeczenia o niepełnosprawności (dot. dzieci do 16 roku życia)
3) Oświadczenie Wnioskodawcy o wysokości dochodów netto za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku i liczbie
członków rodziny pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym (dochód należy udokumentować)
4) Faktury (oryginały) za zakup przedmiotów ortopedycznych lub środków pomocniczych określająca kwotę opłaconą
przez NFZ w ramach ubezpieczenia zdrowotnego oraz kwotę udziału własnego wnioskodawcy.
5) Kopia zrealizowanego zlecenia na zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze potwierdzonego za
zgodność z oryginałem przez świadczeniodawcę realizującego zlecenie oraz kserokopię karty zaopatrzenia
comiesięcznego (w przypadku pieluchomajtek, cewników i worków).
Wypełnia Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie
I. Adnotacje przyjmującego wniosek
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
II. Decyzja o przyznaniu dofinansowania
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Biała Podlaska, dnia .....................
........................................................
(pieczęć i podpis dyrektora PCPR)