współpraca oddziału ortopedyczno-urazowego i

Nowiny Lekarskie 2006, 75, 3, 256–260
DARIUSZ PALCZEWSKI 1, HENRYK KOMOŃ1, SZYMON GŁOWACKI1, MICHAŁ SMOCZYK2
WSPÓŁPRACA ODDZIAŁU ORTOPEDYCZNO-URAZOWEGO
I ODDZIAŁU CHIRURGII OGÓLNEJ WOJEWÓDZKIEGO SZPITALA SPECJALISTYCZNEGO
W SIEDLCACH W LECZENIU URAZÓW WIELONARZĄDOWYCH
THE COOPERATION BETWEEN ORTHOPAEDIC AND TRAUMA DEPARTMENT
AND GENERAL SURGERY DEPARTMENT IN TREATMENT OF MULTIPLE INJURIES
1
Oddział Ortopedyczno-Urazowy Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Siedlcach
Ordynator: dr n. med. Dariusz Palczewski
2
Oddział Chirurgii Ogólnej Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Siedlcach
Ordynator: dr med. Henryk Komoń
Streszczenie
Cel. Celem niniejszej pracy jest retrospektywna analiza współpracy Oddziału Chirurgii Ogólnej i Oddziału Ortopedyczno-Urazowego Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Siedlcach w zaopatrywaniu urazów wielonarządowych.
Metodyka. W trakcie minionych 8 lat został opracowany wewnętrzny model postępowania diagnostyczno-terapeutycznego pozwalający na
możliwie najwcześniejsze zaopatrzenie wszystkich kwalifikujących się do leczenia operacyjnego urazów. Zgodnie z przyjętymi przez nas
zasadami pierwszeństwo w zaopatrzeniu miały obrażenia powodujące zagrożenie życia, a następnie stanowiące bezpośrednie niebezpieczeństwo dla kończyn.
Analizie poddano 307 przypadków wymagających wspólnej interwencji lekarzy obu oddziałów. Wstępnej oceny stanu chorych oraz kwalifikacji postępowania dokonywano na Izbie Przyjęć, a od roku 2003 w Szpitalnym Oddziale Ratunkowym w oparciu o ocenę takich parametrów jak: ciśnienie tętnicze krwi, tętno, częstość oddechów, skalę GCS, ocenę obwodowego ukrwienia kończyn, czucia powierzchownego
oraz ruchów czynnych i biernych kończyn.
Wyniki. Stwierdzono najczęstsze współwystępowanie uszkodzeń narządu ruchu z obrażeniami czaszkowo-mózgowymi (244), klatki piersiowej (82), jamy brzusznej (33). W analizowanej grupie przypadków w trakcie pierwszej doby hospitalizacji wykonano 107 zabiegów ze
wskazań życiowych (trepanacji i kraniotomii – 41, laparotomii – 33, drenaży jam opłucnowych – 33). W 201 przypadkach zaopatrzono
operacyjnie obrażenia narządu ruchu, w tym wszystkie przypadki złamań otwartych III stopnia oraz złamań powikłanych uszkodzeniem
dużych naczyń. Preferowanymi metodami postępowania chirurgicznego były osteosynteza śródszpikowa i stabilizacja zewnętrzna. Drugorzędnym jednak, bardzo aktualnym z ekonomicznego punktu widzenia, aspektem sprawnego współdziałania oddziałów było skrócenie czasu
hospitalizacji leczonych chorych.
SŁOWA KLUCZOWE: współpraca, mnogie obrażenia ciała, urazy wielomiejscowe.
Summary
Aim. The aim of this study is the retrospective analysis of teamwork between Orthopaedic and Trauma Department and General Surgery Department in treatment for multiple injuries.
Methods. During last 8 years we have created internal diagnostic and therapeutic procedure standard that let us treat all injures requiring surgical
treatment as soon as possible.
At the beginning we treat life threatening injuries and next those which cause danger to extremities vitality.
We analyzed 307 patients requiring both surgical and orthopaedic treatment.
Results. In this group we confirmed that the most common was coincidence of extremities or vertebral column and head injuries (244), next
thorax (82) and abdominal (33) injuries. During first 24h hospitalization we performed 107 life-saving operations (craniectomy, laparotomy,
thoracotomy). We performed 201 operations on extremities. We prefer external and intramedullary osteosynthesis methods. Also we confirmed
that good collaboration between our departments abbreviated hospitalization time.
KEY WORDS: teamwork, multiple injury, polytrauma, multiple trauma.
Wstęp
W roku 1995 w Wojewódzkim Szpitalu Specjalistycznym w Siedlcach został otwarty Oddział Ortopedyczno-Urazowy, natomiast w roku 1996 Oddział Chirurgii Ogólnej. Okoliczność ta wymusiła ustalenie reguł
współpracy i zasad zaopatrywania pacjentów z mnogimi
obrażeniami ciała i urazami wielomiejscowymi [1].
O ostatecznym efekcie leczenia pacjenta z urazem
wielomiejscowym, oprócz charakteru samego urazu, de-
cydują takie czynniki, jak: czas i sposób udzielenia pierwszej pomocy, transport, możliwości diagnostyczne i wyposażenie ośrodka, kwalifikacje personelu oraz sprawne
współdziałanie lekarzy wielu specjalności w jednym zespole [2, 3].
Cele
Celem pracy jest ocena wpływu ostatniego z wymienionych czynników na uzyskane wyniki leczenia ze
szczególnym zwróceniem uwagi na skuteczność przyję-
Współpraca Oddziału Ortopedyczno-Urazowego i Oddziału Chirurgii Ogólnej Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego ... 257
tych zasad postępowania dotyczących współpracy personelu Oddziału Ortopedyczno-Urazowego i Oddziału
Chirurgii Ogólnej.
Materiał
Badaniem objęto grupę 307 chorych:102 kobiety
(33%) i 205 mężczyzn (67%) w wieku od 16 do 91 lat
(średnio 41 lat). Nie ujęliśmy chorych, którzy pierwotnie
wymagali hospitalizacji na Oddziale Intensywnej Opieki
Medycznej. W analizowanej grupie pacjentów obserwowano mnogie obrażenia ciała [1] (definiowane jako
jednoczasowy uraz co najmniej dwu różnych okolic
ciała, z których każdy jest osobno wskazaniem do hospitalizacji) oraz urazy wielomiejscowe [1] wymagające
współpracy lekarzy obu oddziałów. Analizie poddano
okres od listopada 1996 roku do stycznia 2004 roku.
Oceniano rodzaj i rozległość urazów narządów wewnętrznych oraz narządu ruchu z uwzględnieniem sposobu zaopatrzenia, w tym sposób leczenia operacyjnego.
Przeanalizowaliśmy również czas hospitalizacji chorych
w zależności do przyjętego sposobu postępowania.
Metoda
Sposób zaopatrzenia pacjentów z mnogimi obrażeniami ciała i urazami wielomiejscowymi zmieniał się na
przestrzeni lat. Dotyczy to głównie stanowiska odnośnie
współistniejących obrażeń narządu ruchu. Nigdy nie
było wątpliwości co do konieczności natychmiastowego
zaopatrzenia urazów bezpośrednio zagrażających życiu,
a w obrębie narządu ruchu obrażeń bezpośrednio zagrażających kończynie. Podejście do zaopatrzenia pozostałych urazów narządu ruchu ewoluowało w czasie.
Początkowo dominował pogląd o możliwości przyjęcia postawy wyczekującej z zastosowaniem unieruchomienia uszkodzonych okolic narządu ruchu i następowe
odroczone definitywne zaopatrzenie uszkodzeń. Obecnie
uważa się, że doraźne wykonanie osteosyntezy kwalifikujących się do tego złamań w tej grupie pacjentów jest
nie tylko prostsze technicznie i znacznie ułatwia pielęgnację, ale stanowi bardzo istotny czynnik w walce ze
wstrząsem i zapobieganiu wielu powikłaniom [4, 5].
W naszym szpitalu przyjęliśmy następujący sposób
postępowania.
W pierwszym etapie leczenia (zwykle jeszcze w SOR)
wykonujemy doraźne czynności lub zabiegi ratujące życie. Następnie dokonujemy stabilizacji podstawowych
czynności życiowych (ciśnienie skurczowe > 100 mm Hg,
tętno < 100 min, diureza godzinowa > 30 ml, PO2 >
70 mmHg, Hb > 100 g/l). W trakcie tego postępowania
dokonujemy wstępnej oceny i kwalifikacji pacjentów do
ewentualnego leczenia operacyjnego. Wszyscy chorzy w
chwili przyjęcia mają określane parametry, takie jak:
ciśnienie tętnicze krwi, częstość akcji serca, częstość
oddechów, temperatura ciała, gazometria, stan świadomości (skala GCS) oraz mają założony dostęp do żyły,
cewnik do pęcherza, a w przypadku braku własnego
oddechu wykonywana jest intubacja dotchawicza. W tym
też okresie, o ile nie następuje zagrożenie życia, w miarę
możliwości dokonujemy czasowego unieruchomienia złamań i innych uszkodzeń narządu ruchu przed planowanym zabiegiem operacyjnym. Zaopatrujemy także te urazy,
których nie kwalifikujemy do leczenia operacyjnego,
zakładając wyciągi bezpośrednie, opatrunki gipsowe,
dokonując repozycji złamań i zwichnięć.
W następnej kolejności wykonujemy operacje ratujące
życie i funkcje podstawowych narządów (laparotomia,
torakotomia, trepanacje lub kraniotomie czaszki oraz operacje w przypadku obrażeń powodujących bezpośrednie
zagrożenie dla kończyn) [7, 8, 9, 10, 11]. Jeżeli istnieje taka
możliwość operujemy jednoczasowo lub następowo w
trakcie jednego znieczulenia wszystkie inne kwalifikujące
się do interwencji chirurgicznej następstwa urazów. Wykonaliśmy wspólnie 12 jednoczasowych zabiegów operacyjnych. Preferowanymi przez nas metodami stabilizacji są
techniki nie powodujące dodatkowej utraty krwi i traumatyzacji tkanek, takie jak: stabilizacja śródszpikowa i zewnętrzna wykonywana na zamknięto pod kontrolą toru
wizyjnego. Preferujemy pierwszoplanowe zaopatrzenie
złamań kończyn dolnych ze względu na ich większe znaczenie przy późniejszej mobilizacji chorych oraz ze względu na stosunkowo łatwiejsze zaopatrzenie zachowawcze
obrażeń kończyn górnych.
Następny etap to intensywne leczenie, wyrównywanie istniejących zaburzeń i ponowna wnikliwa diagnostyka wszystkich obrażeń. W tym etapie dążymy do
poprawy stanu ogólnego chorego, aby umożliwiał on
wykonanie pozostałych zabiegów naprawczych i rekonstrukcyjnych.
Wyżej opisany sposób postępowania u pacjentów z mnogimi obrażeniami ciała na przestrzeni lat wyparł uprzednią
praktykę polegającą na tym, że obrażenia kończyn – niezależnie od ich późniejszej kwalifikacji do leczenia operacyjnego czy zachowawczego – były wstępnie zaopatrywane
zachowawczo w izbie przyjęć, a ewentualny zabieg operacyjny wykonywano dopiero po wypisaniu pacjenta z Oddziału Chirurgii Ogólnej. Długotrwała zwłoka powodowała
trudności w przygotowaniu do zabiegu operacyjnego i utrudniała technicznie sam zabieg.
Wyniki i omówienie
Spośród 307 analizowanych pacjentów z urazami wielomiejscowymi i mnogimi obrażeniami ciała stwierdziliśmy
najczęstsze współwystępowanie urazów głowy – 244 przypadki (ryc. 1., 2.). U 41 pacjentów z tej grupy wykonaliśmy
w pierwszej dobie trepanację lub kraniotomię czaszki z ewakuacją krwiaka przymózgowego. Zaopatrzyliśmy 164 rany
głowy, wszystkie w dniu przyjęcia (ryc. 3.) Spośród 82
urazów klatki piersiowej zanotowaliśmy 64 przypadki
złamania żeber, 40 przypadków odmy opłucnowej, 8 złamań mostka, a w 33 przypadkach stwierdziliśmy wskazania
do wykonania drenażu opłucnej (ryc. 4.). Wykonaliśmy 33
laparotomie, podczas których stwierdziliśmy najczęstsze
występowanie urazów śledziony (ryc. 5.). Zanotowaliśmy
92 urazy kręgosłupa szyjnego, z czego dwa złamania leczyliśmy za pomocą wyciągu za czaszkę, pozostałe urazy
leczyliśmy unieruchomieniem w kołnierzu Schantza. Zano-
258
Dariusz Palczewski i inni
towaliśmy 38 złamań kręgosłupa w odcinku piersiowym
i 16 w odcinku lędźwiowym (ryc. 6.). Pragniemy podkreślić
w tym miejscu, że nie leczymy złamań kręgosłupa z towarzyszącymi zaburzeniami neurologicznymi ani złamań
kręgosłupa kwalifikujących się do leczenia operacyjnego.
W analizowanej grupie pacjentów dominowały złamania
kończyny dolnej: 64 złamania goleni i 52 złamania kości
udowej (ryc. 7.). Zanotowaliśmy 34 złamania otwarte, 6
z uszkodzeniem nerwów i 3 z uszkodzeniem dużych naczyń. U 26 chorych stwierdziliśmy zwichnięcia dużych
stawów (9 – biodra, 11 – stawu barkowego, 5 – stawu łokciowego i 1 – stawu kolanowego). Operacyjnie zaopatrzyliśmy 201 złamań, z czego w pierwszej dobie – 64, w tym
wszystkie złamania otwarte III st. oraz złamania z uszkodzeniem dużych naczyń (ryc. 8., 9.). Preferujemy metody
łączące się z małą śródoperacyjną utratą krwi oraz nie powodujące dodatkowej traumatyzacji tkanek, takie jak: pręty
Endera, gwoździe Rusha, Kuntshera, zespolenia Polfix lub
Zespol, a szczególnie zespolenia gwoźdźmi śródszpikowymi ryglowanymi (ryc. 10.). Ponieważ nasz materiał obejmował długi przedział czasowy, a gwałtowny rozwój metody zespoleń śródszpikowych ryglowanych nastąpił w ostatnim okresie, w naszym materiale przeważają zespolenia
AO. Obecnie zdecydowanie preferujemy zespolenia śródszpikowe. Ważnym elementem w planowaniu sposobu
zaopatrzenia urazu jest przewidywany czas zabiegu operacyjnego, który nie powinien stać się dodatkowym elementem pogarszającym stan pacjenta. Kierując się tymi zasadami u pacjentów z dużej grupy ryzyka nie podejmujemy
się w pierwszej dobie rozległych zabiegów operacyjnych
łączących się ze znaczną utratą krwi, długotrwałym zabiegiem czy szerokim dostępem operacyjnym. U tego typu
pacjentów stosujemy pierwotne repozycje i unieruchomienie w opatrunku gipsowym lub leczenie wyciągowe.
164
180
160
140
120
100
80
52
51
43
60
40
20
0
krwiaki przymózgowe
stłuczenia mózgu
złamanie czaszki
rany głowy
Ryc. 2. Urazy głowy.
250
203
200
150
100
50
30
11
0
250
Ilość trepanacji
244
Ilość kraniotomii
Leczenie zachowawcze
Ryc. 3. Leczenie urazów głowy.
200
146
150
100
92
64
83
82
40
54
50
33
15
25
0
8
2
Uraz głowy
Uraz kręgosłupa szyjnego
Uraz klatki piersiowej
Złamanie kręgosłupa Th - L
Urazy jamy brzusznej
Złamanie obojczyka, łopatki
Złamanie kończyny górnej
Złamanie miednicy
Złamanie kończyny dolnej
Ryc. 1. Częstość występowania obrażeń poszczególnych okolic ciała w badanej grupie 307 chorych.
Złamanie żeber
Złamanie mostka
Rozerwanie przepony
Odma opłucnowa
Ryc. 4. Urazy klatki piersiowej.
Współpraca Oddziału Ortopedyczno-Urazowego i Oddziału Chirurgii Ogólnej Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego ... 259
35
12
5
12
30
10
25
8
20
3
10
6
15
30
6
23
10
4
11
4
12
5
2
4
2
0
0
uraz śledziony
uraz wątroby
uraz jelita lub sieci
urazy zaotrzewnowe
Obręcz barkowa operacyjnie
Obręcz barkowa zachowawczo
Ramię operacyjnie
Ramię zachowawczo
Przedramię operacyjnie
Przedramię zachowawczo
Ręka operacyjnie
Ręka zachowawczo
Ryc. 8. Sposoby zaopatrzenia złamań kończyny górnej.
Ryc. 5. Urazy jamy brzusznej.
70
77
60
8
50
4
40
30
56
48
20
38
17
1
10
14
8
9
6
0
16
Miednica operacyjnie
Miednica zachowawczo
Udo operacyjnie
Udo zachowawczo
Podudzie operacyjnie
Podudzie zachowawczo
Rzepka operacyjnie
Rzepka zachowawczo
Stopa operacyjnie
2
skręcenie kręgosłupa szyjnego
złamanie kręgosłupa szyjnego
złamanie kręgosłupa piersiowego
złamanie kręgosłupa lędźwiowego
Ryc. 6. Urazy kręgosłupa.
70
Ryc. 9. Sposoby zaopatrzenia złamań kończyny dolnej.
64
50
60
52
50
40
30
20
40
43
35
30
35
26
Stopa zachowawczo
20
22
15 15
10
10
0
31
28
16 14
13 12
6
3
0
Złamania ramienia
Złamania ręki
Złamania goleni
Złamania przedramienia
Złamania uda
Złamania rzepki
AO
Gwóźdż śródszpikowy
ZESPOL
Szew kostny z użyciem drutu Kirshnera
Popręg Webera
Polfix
Pręt Rush'a
Pręty Endera
Aparat Ilizarowa
Inne
Złamania stopy
Ryc. 7. Złamania kończyn.
Ryc. 10. Sposoby leczenia operacyjnego złamań kończyn.
260
Dariusz Palczewski i inni
Większość złamań nie zaopatrzonych w pierwszej dobie staramy się zoperować w ciągu pierwszego tygodnia
hospitalizacji po normalizacji podstawowych funkcji życiowych i przygotowaniu chorych. Z reguły w drugim
tygodniu operujemy złamania miednicy z uszkodzeniem
panewki stawu biodrowego. W drugim i trzecim tygodniu
po wygojeniu rany operujemy złamania otwarte I i II st.
pierwotnie zaopatrzone zachowawczo, które wymagają
takiego postępowania z powodu niezadowalającego ustawienia odłamów lub względów pielęgnacyjnych. W przypadku chorych z ogniskami infekcji, z obawy przed spowodowaniem zakażenia kości, odraczamy kolejne zabiegi operacyjne do czasu opanowania zakażenia.
Najważniejszym elementem współpracy, do którego
dążymy jest wzrost przeżywalności chorych. W naszym
materiale w pierwszym okresie (do 2000 r.) śmiertelność
wynosiła 7%, a w drugim (2000–2004 r.) 5%, co wynikało
z dobrej współpracy obu oddziałów. Nadmieniamy jednak,
że nie ujęliśmy w naszej pracy pacjentów w bardzo ciężkim
stanie ogólnym i wymagających leczenia w OIOM. Gdybyśmy ujęli ich w naszej pracy, to śmiertelność byłaby o wiele
wyższa, jak w jednej z naszych publikacji o mnogich obrażeniach ciała, gdzie sięgała 24% [6].
Ważnym elementem jest również skrócenie średniej
długości hospitalizacji na obu oddziałach z 16,5 do 15,7.
Do roku 2000 na O/Chirurgii Ogólnej pacjent średnio
przebywał 9,3 doby w okresie od 2000 do 2004 roku,
średnio 9,8 doby – co wydłużyło pobyt o 0,5 dnia (5,4%).
Na O/Ortopedyczno-Urazowym do 2000 roku hospitalizowany pacjent przebywał średnio 36 dni. Od 2000 do
2004 roku czas ten skrócił się do 32 dni, co stanowi
skrócenie o 4 dni (11%). Wydłużenie pobytu pacjenta na
Oddziale Chirurgicznym wiążemy z tym, że ww. grupa
chorych jest całościowo zaopatrywana w ramach hospitalizacji na tym oddziale. Wiąże się z tym również
mniejsza liczba hospitalizacji na Oddziale Ortopedyczno-Urazowym.
Wnioski
1. Współpraca chirurga i ortopedy-traumatologa jest
niezbędnym elementem sprawnego i efektywnego leczenia pacjenta z wielomiejscowymi obrażeniami ciała.
2. Leczenie interdyscyplinarne chorych z mnogimi
obrażeniami ciała przyczynia się do zmniejszenia śmiertelności i skrócenia czasu hospitalizacji.
3. Wczesna operacyjna stabilizacja złamań u pacjentów z mnogimi obrażeniami ciała ma korzystny wpływ
na końcowy wynik leczenia.
Piśmiennictwo
1. Lipiński J., Lasek J.: Wybrane problemy urazów wielonarządowych, 1997, 51–54,
2. Dec J., Tokarowski A., Nowak R. i wsp.: Chir. Narz. Ruchu,
1996, 61, supl. 2, 63–66,
3. Brongel L.: Prz. Lek., 2003, 60, Supl. 7, 56–62.
4. Twardosz W., Sikorski L., Siwiński D. i wsp.: Chir. Narz.
Ruchu, 1996, 61 supl. 2, 121–125.
5. Bielawski J.: Chir. Narz. Ruchu, 1997, 63, 79–84.
6. Marczuk M., Mydlak A., Palczewski D. i wsp.: Now. Lek.,
2001, 70, 4, 478–483.