ANKIETA DLA WŁAŚCICIELI / ZARZĄDCÓW BUDYNKÓW

ANKIETA DLA WŁAŚCICIELI / ZARZĄDCÓW BUDYNKÓW MIESZKALNYCH WIELORODZINNYCH
Wypełniający ankietę oświadcza, że wyraża zgodę na przetwarzanie danych osobowych dla celów opracowania Planu Gospodarki Niskoemisyjnej dla
Gminy Zebrzydowice, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. Nr 101 z 2002r. , poz. 926 z późn. zm.)
Prosimy wypełnić ankietę dla każdego budynku oddzielnie. Prosimy o wpisanie danych w pustych polach lub zaznaczenie znakiem „X” na liście wyboru.
1.
Dane administratora
Imię i nazwisko osoby kontaktowej
Nazwa i adres
podmiotu
Telefon / e-mail
2.
Dane dotyczące budynku zarządzanego przez administratora
Adres nieruchomości
Rok oddania do użytku
2
Powierzchnia ogrzewana [m ]
Wysokość pomieszczeń [m]
Technologia budowy
Liczba mieszkańców [osoby]
Stan termoizolacyjności
3.
• ocieplone ściany zewnętrzne
• ocieplony dach/strop
• kocioł węglowy
• kocioł węglowy niskoemisyjny
• kocioł na propan-butan
• kocioł olejowy
• kocioł biomasowy
• grzejniki elektryczne
Źródła ciepła w budynku
Źródło ciepła do ogrzewania
budynku
(z certyfikatem)
• kocioł gazowy
Moc źródła ciepła [kW]
• ciepło sieciowe
• pompa ciepła
• indywidualne w mieszkaniach
• inne: ………………...…………..
Rok produkcji źródła ciepła
• tak
• nie
• gazowy podgrzewacz
Instalacja grzejnikowa
Termostaty
Przygotowanie ciepłej wody
Zasobnik ciepłej wody
• tak
• nie
Podzielniki kosztów
• elektryczny podgrzewacz
z zapłonem elektrycznym
4.
• nowe okna
gazowy podgrzewacz
z płomieniem dyżurnym
• elektryczny podgrzewacz
• tak
Łączne zużycie wody w 2014 roku [m3/rok]
akumulacyjny
• nie
• nie
• tak jak c.o.
• kolektory słoneczne
• pompa ciepła
• indywidualne w mieszkaniach
przepływowy
•
• tak
Instalacje odnawialnych źródeł energii
Łączna powierzchnia czynna [m2]
Ilość [szt.]
Moc [kW]
Kolektory słoneczne
• płaskie
Typ
• płaskie próżniowe
• rurowe próżniowe
Łączna powierzchnia czynna [m2]
Ilość [szt.]
Moc [kW]
Panele fotowoltaiczne
• monokrystaliczne
Typ
Pompy ciepła
5.
Ilość [szt.]
Moc [kW]
• polikrystaliczne
Typ
• amorficzne
• powietrze - woda • solanka - woda • woda - woda
Zużycie i koszty paliw i energii elektrycznej w budynku
Roczne zużycie w 2014 r.
Nośnik energii
Jm.
Energia elektryczna
kWh/rok
Węgiel
ton/rok
Gaz ziemny
m3/rok
Propan-butan (w dużych butlach 11 kg)
butle/rok
Drewno
kubik/rok
Olej opałowy
m3/rok
Ciepło sieciowe*
GJ/rok
*w przypadku ciepła sieciowego
moc zamówiona [MW]:
Ilość
Roczne koszty zużycia w 2014 r.
[zł/rok]
koszt opłat stałych za moc zamówioną [zł/MW/rok]:
6.
Plan inwestycyjny do roku 2020 (proszę zaznaczyć „X” w kolumnie roku planowanej rok inwestycji)
Inwestycja
kocioł węglowy
kocioł gazowy
Nowe źródło
ciepła
kocioł biomasowy (pellet)
przyłączenie do sieci ciepłowniczej
inne: ……………………………………………………….
Wymiana instalacji wewnętrznej c.o.
ocieplenie ścian
Termoizolacja
przegród
ocieplenie dachu/stropu
wymiana okien na nowe
montaż kolektorów słonecznych
Instalacje
odnawialnych
źródeł energii
montaż paneli fotowoltaicznych
montaż pomp ciepła
2016
2017
2018
2019
2020