pompy ciepła_ ciepła woda

POMPA CIEPŁA DO CWU
Ankieta na potrzeby przygotowania projektu pn „OZE w gminie Nadarzyn”, przewidzianego do realizacji
w ramach Działania 4.1: „Odnawialne źródła energii” Regionalnego Programu Operacyjnego
Województwa Mazowieckiego na lata 2014-2020.
Imię i nazwisko
Adres zameldowania/zamieszkania
Adres montażu pompy ciepła do cwu
(jeżeli inny niż wyżej)
Numer telefonu do kontaktu
Adres e-mail
Tytuł prawny do nieruchomości (własność,
użytkowanie wieczyste)
Powierzchnia użytkowa budynku mieszkalnego
(m2)
1.
Ilość osób zamieszkujących budynek
2.
Ilość łazienek w budynku
3.
6.
Punkty poboru ciepłej wody (wpisać ilość):
Umywalka
Wanna standard
Wanna duża (250-300l)
Natrysk
Zlewozmywak
Istniejące źródło przygotowania ciepłej wody – zima (właściwe zaznaczyć):
□ Bojler elektryczny
□ Kocioł węglowy
□ Kocioł gazowy (gaz ziemny)
□ Kocioł gazowy (gaz płynny/zbiornik)
□ Kocioł olejowy
□ Kolektory słoneczne
Istniejące źródło przygotowania ciepłej wody – wiosna, lato, jesień (właściwe zaznaczyć):
□ Bojler elektryczny
□ Kocioł węglowy
□ Kocioł gazowy (gaz ziemny)
□ Kocioł gazowy (gaz płynny/zbiornik)
□ Kocioł olejowy
□ Kolektory słoneczne
Sugerowane miejsce montażu pompy: (kotłownia, techniczne, inne):
7.
Powierzchnia pomieszczenia montażu (m²)
8.
Wysokość pomieszczenia montażu (cm)
9.
Szerokość drzwi (w celu wniesienia urządzenia) (cm)
4.
5.
Szt.
Szt.
Szt.
Szt.
Szt.
10. Uwagi:
Oświadczam, że w ramach projektu zapewnię wkład własny w wysokości 20%
inwestycji
………………………..……………………..
Data i podpis Właściciela/ Użytkownika budynku
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na potrzeby opracowania, wdrażania i realizacji projektu
„OZE w
gminie Nadarzyn”,
przez Gminę Nadarzyn zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.
U. 1997 nr 133, poz. 883 z późniejszymi zmianami). ) i deklaruję uczestnictwo w ww. projekcie.
..………………………………………………………………..
Data i podpis właściciela/ Użytkownika budynku