Ankieta przedadopcyjna
Transkrypt
Ankieta przedadopcyjna
ANKIETA PRZEDADOPCYJNA IMIĘ I NAZWISKO ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… NUMER PESEL ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ADRES ZAMIESZKANIA ………………………………………………………………………………………………………………………………. TELEFON ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ADRES E-MAIL…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Imię psa/kota którego chce Pan/Pani adoptować ……………………………………………………... 1. Czy posiada Pan/Pani stałe źródło dochodów ? Tak 2. Czy posiada Pan/Pani stałe miejsce zamieszkania? 3. Czy posiada Pan/Pani dzieci? Tak 4. Czy posiada Pan/Pani w domu zwierzęta? nie Tak nie w jakim wieku? ………., Tak nie nie Ile zwierząt Pan/Pani posiada? ………………………………………….. Jakie zwierząta Pani posiada ?................…………………………….. Czy adoptował Pan/Pani już zwierzę ze schroniska? …………………. Czy zwierzęta są wysterylizowane/wykastrowane? Tak 5. Czy zwierzę będzie przebywało? w domu nie na zewnątrz 6. Jak długo zwierzę będzie pozostawało samo w domu/na zewnątrz? …………………….. 7. Co zrobi Pan/Pani w przypadku choroby zwierzęcia? ………………………………………………………….. 8. Co zrobi Pan/Pani w przypadku pojawienia się w domu dziecka? ……………………………………… 9. Co zrobi Pan w przypadku pojawienia się problemów z zachowaniem zwierzęcia? ………….…………………………………………………………..…………………………………………………………..………………………………………………………….. Data ……………….. Podpis…………………………… www.medor.org ul. Urocza 9, 95-100 Zgierz, tel. 506-761-221, mail: [email protected]