wzór karty oceny formalnej

Załącznik nr 2 do Regulaminu rekrutacji do projektu „Srebrny Biznes”
KARTA OCENY FORMALNEJ
FORMULARZA REKRUTACYJNEGO
do Projektu „Srebrny Biznes”
NR POKL. 08.01.02-10-093/12
realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki
Działanie 8.1. „Rozwój Pracowników i przedsiębiorstw w regionie”,
Poddziałanie 8.1.2. „Wsparcie procesów adaptacyjnych i modernizacyjnych w regionie”
Miejsce i data: ………………………
Podpis Członka Komisji: ..........................................
INFORMACJE WYPEŁNIANE PRZEZ OSOBĘ OCENIAJĄCĄ FORMULARZ
Numer Formularza:
…………/SB/2013
Podpis osoby sprawdzającej
Formularz rekrutacyjny
Kandydat/-ka został/-a
TAK
zakwalifikowany/-a do oceny
NIE
merytorycznej:
WYMÓG FORMALNY
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Kandydat/-ka złożył/-a formularz rekrutacyjny w terminie do 08.04.2013r.
Kandydat/-ka wypełnił/-a wszystkie pola w formularzu rekrutacyjnym.
Pkt.II.4 Planowana działalność gospodarcza należy do sektorów, co do
których w ramach pomocy de minimis nie będzie można uzyskać
dofinansowania bądź otrzymywane wsparcie będzie podlegało
ograniczeniom.
Pkt.VI.1 Kandydat/-ka nie jest osobą zaangażowaną w realizację Projektu
po stronie Beneficjenta i nie pozostaje w stosunku pracy lub innym,
wynikających z Kodeksu Cywilnego, w szczególności w zakresie umów
cywilno-prawnych (umowy zlecenia, umowy o dzieło lub inne) w ciągu
ostatnich 2 lat.
Pkt.VI.2 Kandydat/-ka posiada pełną zdolność do czynności prawnych.
Pkt.VI.3 Kandydat/-ka nie posiada zaległości w zapłacie podatków lub
składek ubezpieczenia społecznego i zdrowotnego oraz nie toczy się
przeciwko niemu/niej postępowanie sądowe, administracyjne albo
egzekucyjne dotyczące niespłaconych zobowiązań.
Pkt.VI.4 Kandydat/-ka mieszka (w rozumieniu Kodeksu Cywilnego) lub
pracuje na terenie województwa łódzkiego.
1
SPEŁNIENIE WYMOGU
TAK
TAK
TAK
NIE
NIE
NIE
TAK
NIE
TAK
TAK
NIE
NIE
TAK
NIE
WYMÓG FORMALNY
SPEŁNIENIE WYMOGU
Pkt.VI.5 Kandydat/-ka aktualnie równolegle nie korzysta z innych środków
publicznych na rozpoczęcie działalności gospodarczej, w tym w
szczególności środków Funduszu Pracy, Państwowego Funduszu
Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych (PFRON) lub środków udzielanych
w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki.
Pkt.VI.6 Kandydat/-ka jest osobą zwolnioną lub przewidzianą do
zwolnienia lub zagrożoną zwolnieniem z przyczyn dotyczących zakładu
pracy.
Pkt.VI.7 Kandydat/-ka nie była karany/-a za przestępstwa przeciwko
obrotowi gospodarczemu.
Pkt.VI.8 Kandydat/-ka została poinformowana o dofinansowaniu Projektu
ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego i Budżetu Państwa w
ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki.
TAK
NIE
TAK
NIE
TAK
NIE
TAK
NIE
12.
Pkt.VI.9 Kandydat/-ka w bieżącym roku kalendarzowym oraz dwóch
poprzedzających go latach kalendarzowych nie otrzymał/-a pomocy de
minimis z różnych źródeł i w różnych formach, której wartość brutto łącznie
z pomocą, o którą się ubiega, przekraczałaby równowartość w złotych
kwoty 200 000 euro, a w przypadku działalności gospodarczej w sektorze
transportu drogowego-równowartość w złotych kwoty 100 000 euro,
obliczonych według średniego kursu Narodowego Banku Polskiego
obowiązującego w dniu udzielenia pomocy.
TAK
NIE
13.
Pkt.VI.10 Kandydat/-ka zobowiązał/-a się na żądanie Realizatora Projektu
na każdym etapie uczestnictwa w Projekcie składać pisemne oświadczenia
o przedmiocie wcześniej uzyskanej pomocy de minimis, uzupełnione o
kopie zaświadczeń o wcześniej udzielonej pomocy.
TAK
NIE
14.
Pkt.VI.11 Kandydat/-ka spełnia warunki wymienione w rozporządzeniu
Ministra Rozwoju Regionalnego w sprawie udzielenia pomocy publicznej w
ramach POKL (Dz. U. Nr 239, poz. 1598 z 2010 r. z późn. zm).
TAK
NIE
15.
Pkt.VI.12 Kandydat/-ka została poinformowany/-a, że wsparcie finansowe
nie może być wykorzystane na sfinansowanie wydatków, w stosunku do
których wcześniej została udzielona pomoc publiczna lub które wcześniej
były objęte wsparciem ze środków Wspólnoty Europejskiej (zakaz
podwójnego finansowania tych samych wydatków). W związku z
powyższym, w przypadku dokonania ze środków otrzymanego wsparcia
finansowego zakupu rzeczy używanych, Kandydat/-ka zobowiązuje się do
przedłożenia Realizatorowi Projektu wraz z dokumentem zakupu,
stosownego
oświadczenia
(złożonego
przez
sprzedającego)
potwierdzającego, iż dany zakup nie został sfinansowany ze środków
Wspólnoty Europejskiej i że na zakup danej rzeczy nie została wcześniej
udzielona pomoc publiczna.
TAK
NIE
8.
9.
10.
11.
2
WYMÓG FORMALNY
SPEŁNIENIE WYMOGU
TAK
NIE
16.
Pkt.VI.13 Kandydat/-ka została poinformowany/-a o konieczności
dokonania zabezpieczenia prawidłowego wykonania umowy o udzielenie
wsparcia finansowego na uruchomienie działalności gospodarczej i
zobowiązuje się pod rygorem dyskwalifikacji z uczestnictwa w Projekcie do
dokonania zabezpieczenia. Przyjmuje do wiadomości, iż koszty związane z
ustanowieniem i wniesieniem zabezpieczenia ponosi Uczestnik/-czka
Projektu. Uczestnik/-czka Projektu na etapie składania wniosku o wsparcie
finansowe będzie miał/-a obowiązek przedłożyć proponowaną formę
zabezpieczenia prawidłowego wykonania „Umowy o udzielenie wsparcia
finansowego”. Propozycja ta będzie analizowana przez Komisję Oceny
Wniosków, która może zaakceptować proponowane zabezpieczenie lub
żądać od Uczestnika/-czki dodatkowego lub innego zabezpieczenia.
TAK
NIE
17.
Pkt.VI.14 Kandydat/-ka zapoznał/-a się z Regulaminem Rekrutacji do
Projektu. „Srebrny Biznes” realizowanego przez „HRP Group” Sp. z o. o.
i akceptuje jego postanowienia. Jednocześnie jest świadomy/-a, iż zapisy
w/w regulaminu mogą ulec zmianie.
TAK
NIE
18.
Pkt.VI.15 Kandydat/-ka oświadczył/-a, iż rozpoczęta w ramach Projektu
działalność gospodarcza będzie zgodna z opisaną w formularzu
rekrutacyjnym i że przez okres co najmniej 12 miesięcy nie dokona zmiany
rodzaju działalności (PKD) oraz formy prawnej prowadzonej działalności
gospodarczej.
19.
Pkt.VI.16 Kandydat/-ka oświadczył/-a, iż nie zamierza „przejąć”
działalności gospodarczej po współmałżonku, którą współmałżonek
zamknął lub zamierza zamknąć.
TAK
NIE
20.
Pkt.VI.17 Kandydat/-ka oświadczył/-a, iż nie zamierza prowadzić takiej
samej działalności gospodarczej jak współmałżonek.
TAK
NIE
21.
Pkt.VI.18-21 Kandydat/-ka wyraził/-a zgodę na warunki uczestnictwa w
Projekcie.
TAK
NIE
TAK
NIE
22.
Pkt.VI.22 Kandydat/-ka oświadczył/-a, iż został/-a poinformowany/-a, że
rejestracja działalności gospodarczej może nastąpić dopiero po
zakończeniu bloku szkoleniowego oraz doradztwa.
TAK
NIE
23.
Pkt.VI.23 Kandydat/-ka oświadczył/-a, iż została poinformowany/-a, że
jedyną dopuszczalną formą prowadzenia działalności gospodarczej w
ramach Projektu może być tylko samodzielna działalność gospodarcza.
TAK
NIE
24.
Pkt.VI.24 Kandydat/-ka oświadczył/-a, że został/-a poinformowany/-a o
prawie dostępu do treści swoich danych osobowych oraz ich poprawiania,
przetwarzanych przez Realizatora Projektu.
Pkt.VI.25 Kandydat/-ka zadeklarował/-a swój dobrowolny udział w
Projekcie „Srebrny Biznes”.
Pkt.VI.26 Kandydat/-ka oświadczył/-a, że zna przepisy dotyczące ochrony
danych osobowych a w szczególności Ustawę z dnia 29 sierpnia 1997 r. o
ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn.
zm.) i zgodnie z tą ustawą wyraża zgodę na przetwarzanie swoich danych
osobowych przez „HRP Group” Sp. z o. o. dla potrzeb procesu rekrutacji i
realizacji Projektu „Srebrny Biznes”.
TAK
NIE
TAK
NIE
25.
26.
3
WYMÓG FORMALNY
SPEŁNIENIE WYMOGU
27.
Pkt.VI.27 Kandydat/-ka oświadczył/-a, że podane w formularzu
rekrutacyjnym informacje odpowiadają stanowi faktycznemu i są
prawdziwe. Świadoma jest odpowiedzialności, jaką poniesie w przypadku
podania nieprawdziwych danych.
TAK
NIE
28.
Pkt.VI.28 Kandydat/-ka zobowiązał/-a się do przedłożenia informacji,
dokumentów i zaświadczeń niezbędnych do prawidłowej realizacji
Projektu, w szczególności potwierdzających prawdziwość złożonych
w formularzu rekrutacyjnym oświadczeń. Koszty wydania powyższych
zaświadczeń ponosi Kandydat/-ka do Projektu.
TAK
NIE
Czy Kandydat/-ka spełnił/-a wszystkie wymogi formalne?
TAK
NIE
Czy Kandydat/-ka zostaje dopuszczony/-a do II etapu selekcji?
TAK
NIE
……………………………………..
Podpis oceniającego
4