deklaracja o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami

DEKLARACJA
O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI SKŁADANA PRZEZ
WŁAŚCICIELI NIERUCHOMOŚCI ZAMIESZKAŁYCH I NIEZAMIESZKAŁYCH POŁOŻONYCH NA
OBSZARZE GMINY ŚWINICE WARCKIE
Deklarację należy wypełnić czytelnie, komputerowo lub ręcznie, dużymi drukowanymi literami.
Podstawa prawna:
Ustawa z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2016, poz.250,
1020, 1250 i 1920)
Składający:
Właściciel, współwłaściciel, użytkownik wieczysty, jednostki organizacyjne i osoby posiadające
nieruchomość w zarządzie lub użytkowaniu i inne podmioty władające nieruchomością zamieszkałą
i niezamieszkałą położoną na terenie Gminy Świnice Warckie
Termin składania:
W terminie 14 dni: od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca lub powstania na
danej nieruchomości odpadów komunalnych, lub od dnia wystąpienia zmiany danych będących podstawą
ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi
Miejsce składania:
Urząd Gminy Świnice Warckie, ul. Szkolna 1, 99-140 Świnice Warckie
A. ORGAN WŁAŚCIWY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI
Wójt Gminy Świnice Warckie, ul. Szkolna 1, 99-140 Świnice Warckie
B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI
Okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat)
□ pierwsza deklaracja
□ korekta/zmiana danych
C. SKŁADAJĄCY DEKLARACJĘ (zaznaczyć właściwy kwadrat)
□ właściciel
□ zarządca
□ współwłaściciel
□ użytkownik
□ użytkownik wieczysty
□ inna forma władania nieruchomością
D. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ
D.1. Rodzaj składającego deklarację
□ osoba fizyczna
□ jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej
□ osoba prawna
D.2. Dane identyfikacyjne
Dane identyfikacyjne osoby fizycznej
1. Imię i nazwisko
2. PESEL
Dane identyfikacyjne osoby prawnej/jednostki organizacyjnej
Pełna nazwa
Nazwa skrócona
Identyfikator NIP
D.3. Adres zamieszkania/siedziby
Kraj
Województwo
Powiat
Gmina
Ulica
Numer domu
Numer lokalu
Miejscowość
Kod pocztowy
Poczta
Numer telefonu
Adres poczty elektronicznej
D.4. Adres do korespondencji (wypełnić tylko wtedy, gdy inny niż adres zamieszkania)
Kraj
Województwo
Powiat
Gmina
Ulica
Numer domu
Kod pocztowy
Poczta
Numer lokalu
Miejscowość
E. ADRES NIERUCHOMOŚCI NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE
Kraj
Województwo
Powiat
Gmina
Ulica
Numer domu
Miejscowość
Kod pocztowy
Poczta
Numer lokalu
F. DOTYCZY WŁAŚCICIELI NIERUCHOMOŚCI ZAMIESZKAŁYCH
F.1. Oświadczenie
Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części E niniejszej deklaracji zamieszkuje:
……………………………………. (podać liczbę mieszkańców)
Odpady gromadzone są w sposób selektywny/nieselektywny*
F.2. Obliczenie wysokości miesięcznej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi
Wysokość opłaty miesięcznej za gospodarowanie odpadami komunalnymi wynosi ………………………………….… zł (słownie:
..………………………………………………………………………..………………………………………………………………….…….. )
G. DOTYCZY WŁAŚCICIELI NIERUCHOMOŚCI NIEZAMIESZKAŁYCH
G.1. Oświadczenie
Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części E niniejszej deklaracji odpady komunalne gromadzone są w sposób
selektywny/nieselektywny* w następujących pojemnikach (wpisać liczbę poszczególnych pojemników):
pojemnik 120 l - szt ……………
pojemnik 5000 l - szt ……………
pojemnik 240 l - szt ……………
pojemnik 7000 l - szt ……………
pojemnik 1100 l - szt ……………
G.2. Obliczenie wysokości miesięcznej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi
Wysokość opłaty miesięcznej za gospodarowanie odpadami komunalnymi wynosi …………………………….……… zł (słownie:
..…………………………………………………………………………………….…………………………………………………..……….. )
H. DOTYCZY WŁAŚCICIELI NIERUCHOMOŚCI W CZĘŚCI ZAMIESZKAŁYCH I NIEZAMIESZKAŁYCH. Uwaga! Należy
wypełnić również część F i G.
Oświadczam, że łączna wysokość miesięcznej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi (suma wynikająca z pkt F.2
i G.2) wynosi .............................................................zł (słownie: .....................................................................................................)
I. PODPIS SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ/OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO*
Imię
Nazwisko
Data wypełnienia deklaracji
Podpis (pieczęć) składającego/osoby reprezentującej składającego
ADNOTACJE ORGANU
Pouczenie:
W przypadku niewpłacenia w obowiązujących terminach kwoty wynikającej z niniejszej deklaracji lub wpłacenia jej w niepełnej
wysokości niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z ustawą z dnia 17 czerwca 1966
r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2016 r., poz. 599 z późn. zm.)
Objaśnienia:
* niepotrzebne skreślić