Załącznik nr 1 do Regulaminu sprzedaży premiowej “Start Pack

Załącznik nr 1 do Regulaminu sprzedaży premiowej “Start Pack”
Potwierdzenie odbioru “Start Pack”
Imię i nazwisko Klienta
Pesel Klienta
Organizator Promocji
Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. z siedzibą
w Warszawie, przy ul. Inflanckiej 4 B, wpisane do rejestru
przedsiębiorców, prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla
m. st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy Krajowego
Rejestru Sądowego pod numerem 0000002561, NIP: 526020-99-75, wysokość kapitału zakładowego: 82.500.000
zł, wysokość kapitału wpłaconego: 74.287.500 zł
Oddział Aviva
(adres)
Agent ubezpieczeniowy (imię i nazwisko)
Potwierdzam odbiór Start Packa:
___________________
Data, miejsce, podpis Klienta