WNIOSEK O PRZYZNANIE ŚWIADCZEŃ POMOCY MATERIALNEJ

Załącznik nr 1 do regulaminu ustalania wysokości, przyznawania i wypłacania świadczeń pomocy materialnej dla studentów
WSZiB w Krakowie
WNIOSEK O PRZYZNANIE ŚWIADCZEŃ POMOCY MATERIALNEJ
W ROKU AKADEMICKIM 20…/20…
Data złożenia
wniosku:
Podpis pracownika WSZiB w Krakowie:
Imię i nazwisko studenta:
Data urodzenia:
System studiów:
 Stacjonarne (dzienne)
 Niestacjonarne (zaoczne)
Nr albumu:
Grupa:
Adres zamieszkania:
(miejscowość, kod, gmina, województwo, ulica, nr
domu, nr lokalu)
Telefon kontaktowy:
e-mail:
WNOSZĘ O PRZYZNANIE:
 Stypendium socjalnego
 Stypendium na wyżywienie
 Stypendium mieszkaniowego¹
¹ Przysługuje wyłącznie studentom studiów stacjonarnych (dziennych)
Oświadczam, że we wspólnym gospodarstwie domowym pozostają następujące osoby
(w tym dzieci pobierające naukę do ukończenia 26 r. życia oraz dzieci niepełnosprawne bez względu
na wiek):
Rok
Stopień
Miejsce zatrudnienia,
urodzenia
Imię i nazwisko
pokrewieństwa
Miejsce kształcenia (szkoła, rok
nauki)
1.Wnioskodawca
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Razem osób: .............
Data i podpis: ................................................
1. Łączna kwota alimentów świadczonych na rzecz innych osób wyniosła w roku .................*)
............... zł.....gr
2. Dochód utracony z roku .................*) wyniósł ............... zł.....gr miesięcznie
3. Dochód uzyskany w roku .................wyniósł ............... zł.....gr miesięcznie
*) Wpisać rok, z którego dochód stanowi podstawę ustalenia dochodu rodziny.
Oświadczam, że zapoznałem/am się z Regulaminem ustalania wysokości, przyznawania i wypłacania
świadczeń pomocy materialnej dla studentów Wyższej Szkoły Zarządzania i Bankowości w Krakowie oraz,
że ubiegam się o przyznanie w/w pomocy materialnej tylko w Wyższej Szkole Zarządzania i Bankowości
w Krakowie, a także nie otrzymuję świadczeń pomocy materialnej w innej uczelni. Ponadto oświadczam,
iż podane wyżej informacje dotyczące spełnienia warunków niezbędnych do przyznania świadczeń pomocy
materialnej są kompletne i zgodne ze stanem faktycznym.
...................................................................
data i podpis studenta
Proszę o przekazanie kwoty przyznanych świadczeń pomocy materialnej na poniższy rachunek
bankowy. Ponadto, zobowiązuję się do niezwłocznego zgłoszenia na piśmie faktu zmiany numeru
rachunku:
Nazwa i adres banku: ......................................................................................................... nr rachunku:
...................................................................
data i podpis studenta
Zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity)
Dz.U.2002r.,Nr 101, poz.926 z późn. zmianami, wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie przez
WSZiB w Krakowie danych osobowych do celów stypendialnych. WSZiB w Krakowie informuje, iż
studentowi przysługuje prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania.
...................................................................
data i podpis studenta
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------WYPEŁNIA UCZELNIA:
Dochód rodziny studenta uzyskany w okresie obliczeniowym od …………………..r. do ……………….r.
Członkowie rodziny
(imię i nazwisko)
L.p.
Dochody netto (w zł)
Opodatkowane
Opodatkowane na
zryczałtowanym
zasadach ogólnych*
podatkiem
dochodowym
Inne
niepodlegające
opodatkowaniu
Ogółem
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Razem
* Wpisuje się dochód po odliczeniach podatku należnego, składek na ubezpieczenia społeczne oraz sumy składek na ubezpieczenia
zdrowotne
Wniosek o przyznanie pomocy materialnej Strona 2 z 5
WYPEŁNIA UCZELNIA:
Obliczenie stypendium:
Uczelnia
1. Łączny dochód rodziny w okresie obliczeniowym
2. Łączny dochód rodziny po odliczeniu zobowiązań alimentacyjnych na rzecz innych
osób
3. Miesięczny dochód rodziny
4. Miesięczny dochód rodziny po odliczeniu utraconego dochodu
5. Miesięczny dochód rodziny po doliczeniu uzyskanego dochodu
6. Liczba osób w rodzinie
7. Miesięczny dochód na osobę
Data i podpis
Decyzja w sprawie przyznania świadczeń pomocy materialnej:
 Przyznano stypendium socjalne
 Przyznano stypendium na wyżywienie
 Przyznano stypendium mieszkaniowe
 Nie przyznano świadczeń z powodu:
kwota .............................. zł
kwota .............................. zł
kwota .............................. zł
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
Podpis ..........................................
Uwagi:
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
Wniosek o przyznanie pomocy materialnej Strona 3 z 5
UWAGA!
Student ubiegający się o przyznanie stypendium socjalnego obowiązany jest dołączyć do wniosku
następujące dokumenty:
1. Zaświadczenia z Urzędu Skarbowego wszystkich pełnoletnich członków rodziny studenta
uwzględnionych na wniosku, stwierdzające wysokość dochodów (lub ich brak) podlegających
opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach ogólnych w 2009r. ( w
przypadku małżonków/rodziców zaświadczenie powinno być złożone oddzielnie dla każdego z
nich)
Zaświadczenie musi zawierać kwoty:

przychodu

dochodu,

należnego podatku,

składek na ubezpieczenie społeczne odliczonych od dochodu,

składek na ubezpieczenie zdrowotne odliczonych od podatku.
Zaświadczenia powinny również zawierać informację czy dana osoba prowadziła w 2009r.
działalność gospodarczą opodatkowaną na zasadach określonych w przepisach o zryczałtowanym
podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne.
2. w przypadku osób rozliczających się na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku
dochodowym – oświadczenie o wysokości uzyskanego dochodu, wraz z zaświadczeniem z Urzędu
Skarbowego o wysokości należnego zryczałtowanego podatku dochodowego za 2009r. lub decyzje
ustalające wysokość podatku dochodowego w formie karty podatkowej,
3. oświadczenia o dochodzie niepodlegającym opodatkowaniu podatkiem dochodowym wszystkich
pełnoletnich członków rodziny studenta uwzględnionych na wniosku,
4. zaświadczenie z Urzędu Gminy o wielkości gospodarstwa rolnego w 2009r. (lub jego braku dla
rodzin zamieszkujących tereny rolne) wyrażonej w hektarach przeliczeniowych dla wszystkich
pełnoletnich członków rodziny,
5. aktualne poświadczenie zameldowania wszystkich członków rodziny wskazanych we wniosku o
przyznanie pomocy materialnej,
6. kopie odpisu wyroku sądu zasądzającego alimenty na rzecz osób w rodzinie lub kopię odpisu
protokołu posiedzenia zawierającego treść ugody sądowej lub kopię odpisu zatwierdzonej przez
sąd ugody zawartej przed mediatorem,
7. przekazy lub przelewy pieniężne dokumentujące faktyczną wysokość otrzymywanych alimentów w
2009r. oraz zaświadczenie komornika o całkowitej lub częściowej bezskuteczności egzekucji
alimentów, a także o wysokości wyegzekwowanych alimentów w przypadku uzyskania alimentów
niższych niż zasądzone w wyroku lub ugodzie sądowej lub ugodzie przed mediatorem,
Wniosek o przyznanie pomocy materialnej Strona 4 z 5
8. oświadczenie o wysokości otrzymanych alimentów w 2009r. oraz zaświadczenie komornika o
wysokości otrzymanych alimentów gdy jest prowadzona egzekucja komornicza, w przypadku
uzyskania alimentów wyższych niż zasądzone w wyroku lub ugodzie sądowej lub ugodzie przed
mediatorem
9. przekazy lub przelewy pieniężne dokumentujące wysokość alimentów, jeżeli członkowie rodziny są
zobowiązani wyrokiem sądu lub ugodą sądową ich płacenia na rzecz osoby spoza rodziny,
10. zaświadczenie z Urzędu Pracy, potwierdzające posiadanie statusu osoby bezrobotnej albo pisemne
oświadczenie o braku zatrudnienia, braku osiągania jakichkolwiek dochodów i braku rejestracji w
powiatowym urzędzie pracy jako osoby bezrobotnej,
11. kopię odpisu skróconego aktu urodzenia rodzeństwa (lub dziecka) lub zaświadczenie ze szkoły w
przypadku gdy rodzeństwo (lub dziecko) nie ukończyło 18 roku życia, zaświadczenie ze szkoły o
pobieraniu nauki w roku szkolnym/akademickim 2010/2011 pełnoletniego rodzeństwa (lub
dziecka) do ukończenia 26 roku życia,
12. orzeczenie o niepełnosprawności dziecka nieuczącego się, lub gdy ukończyło 26 rok życia,
13. kopię aktu zgonu rodzica lub małżonka,
14. zaświadczenie właściwej w sprawie jednostki policji o przyjęciu zgłoszenia zaginięcia małżonka, a
w przypadku cudzoziemca zaświadczenie o przyjęciu takiego zgłoszenia przez właściwą instytucję
– w przypadku zaginięcia małżonka studenta,
15. zaświadczenia z zakładu pracy o zatrudnieniu oraz wysokości osiąganego dochodu NETTO,
umowy cywilnoprawne, decyzje właściwego organu o przyznaniu renty, oraz inne dokumenty
potwierdzające posiadanie stałego źródła dochodu, w przypadku zaistnienia konieczności
udowodnienia przez studenta samodzielności finansowej*,
16. w przypadku utraty dochodu - dokument określający datę utraty dochodu oraz miesięczną
wysokość utraconego dochodu,
17. w przypadku uzyskania dochodu: dokument określający wysokość uzyskanego dochodu NETTO z
pierwszego pełnego miesiąca przez członka rodziny.
*Student jest samodzielny finansowo jeżeli on lub jego małżonek spełnia łącznie następujące warunki:
a) posiadał stałe źródło dochodów w ostatnim roku podatkowym,
b) posiada stałe źródło dochodów w roku bieżącym,
c) jego miesięczny dochód NETTO w okresach, o których mowa w pkt a) i b) nie jest mniejszy od minimalnego
wynagrodzenia za pracę pracowników ogłaszanego na podstawie odrębnych przepisów o minimalnym wynagrodzeniu za
pracę, obowiązującego w ostatnim miesiącu ostatniego roku podatkowego w przypadku dochodu studenta z ostatniego
roku podatkowego i obowiązującego w miesiącu złożenia wniosku o przyznanie stypendium (w 2009r. – 1276zł, w
2010r, - 1317zł),
d) nie złożył oświadczenia o prowadzeniu wspólnego gospodarstwa domowego z rodzicami lub jednym z nich.
W sytuacji gdy student nie jest samodzielny finansowo, według powyższej definicji, jego sytuacja materialna będzie ustalana
również z uwzględnieniem jego rodziców i rodzeństwa.
Wnioski wraz z kompletem dokumentów należy składać w Dziale Stypendialnym WSZiB w Krakowie.
Al. Kijowska 14, pok. 211.
Wniosek o przyznanie pomocy materialnej Strona 5 z 5