wniosek - Kasa Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego

................................................
...........................
miejscowość
Nazwa i adres płatnika składek:
data
KASA ROLNICZEGO
UBEZPIECZENIA SPOŁECZNEGO
NIP i nr REGON, a w razie braku obydwu lub jednego
z nich – nr PESEL płatnika składek:
Oddział Regionalny
w ....................................................................
albo seria i nr dowodu osobistego:
znak: .............................................................
lub paszportu:
WNIOSEK
o ustalenie uprawnień do zasiłku pielęgnacyjnego i o jego wypłatę do rąk małżonka – ojca – matki*
CZĘŚĆ I
Imię i nazwisko ................................................. nr PESEL**........................................ NIP **.........................
Data urodzenia ................................................................. stan cywilny .......................................
nr emerytury/renty* ............................................................. nr konta w KRUS .....................................
Adres zamieszkania ..........................................................................................................................
Proszę o ustalenie uprawnień i wypłatę zasiłku pielęgnacyjnego:
– z tytułu niepełnosprawności dziecka:
............................................................. ................................................
imię i nazwisko
nr PESEL
...........................................
urodzonym dnia
zamieszkałym .........................................................................................................................
adres
– z tytułu niepełnosprawności w stopniu znacznym lub umiarkowanym – wieku mojego małżonka*
.............................................................
imię i nazwisko
................................................
nr PESEL
urodzonego dnia .............................. zamieszkałego .....................................................................
adres
Oświadczam, że z innego tytułu zasiłek pielęgnacyjny nie jest pobierany.
Zobowiązuję się do zawiadomienia o każdej zmianie mającej wpływ na uprawnienia
do zasiłku pielęgnacyjnego.
Załączniki zgodnie z pouczeniem: ......................................................................................................................
..................................................................
........................................................
miejscowość, data
podpis osoby składającej wniosek
* Niepotrzebne skreślić
** W razie braku nr PESEL i NIP lub jednego z nich wpisać serię i numer dowodu osobistego lub paszportu
KRUS SR-25B
POUCZENIE
1. Zasi³ek pielêgnacyjny przys³uguje:
1) dziecku w wieku do 16 lat w przypadku uznania dziecka za niepe³nosprawne,
2) osobie w wieku powy¿ej 16 lat, je¿eli jest niepe³nosprawna w stopniu znacznym jak równie¿
w przypadku, gdy jest niepe³nosprawna w stopniu umiarkowanym, a niepe³nosprawnoœæ powsta³a
w wieku uprawniaj¹cym do zasi³ku rodzinnego na dziecko,
3) osobie, która ukoñczy³a 75 lat ¿ycia.
Niepe³nosprawnoœæ dokumentuje siê orzeczeniem o niepe³nosprawnoœci, o stopniu niepe³nosprawnoœci
lub innym dokumentem stwierdzaj¹cym niepe³nosprawnoœæ, a wiek dokumentuje siê odpisem
skróconym aktu urodzenia lub wpisem w dowodzie osobistym.
2. Orzeczenie o zaliczeniu do I grupy inwalidów (wydane przed dniem 1 wrzeœnia 1997 r.) lub orzeczenie
o ca³kowitej niezdolnoœci do pracy i samodzielnej egzystencji jest traktowane na równi z orzeczeniem
o znacznym stopniu niepe³nosprawnoœci.
Orzeczenie o zaliczeniu do II grupy inwalidów (wydane przed dniem 1 wrzeœnia 1997 r.) lub orzeczenie
o ca³kowitej niezdolnoœci do pracy jest traktowane na równi z orzeczeniem o umiarkowanym stopniu
niepe³nosprawnoœci.
3. Osobom, uprawnionym do zasi³ku pielêgnacyjnego przed dniem 1 stycznia 2002 r. zasi³ek ten przys³uguje
na zasadach obowi¹zuj¹cych przed tym dniem do czasu utraty wa¿noœci dokumentu, na podstawie którego
zasi³ek by³ przyznany i wyp³acany.
4. Zasi³ek pielêgnacyjny nie przys³uguje osobie przebywaj¹cej w domu pomocy spo³ecznej, w zak³adzie
opiekuñczo-leczniczym, w zak³adzie pielêgnacyjno-opiekuñczym lub w placówce opiekuñczo-wychowawczej,
z wyj¹tkiem osób, za których pobyt rodzina ponosi odp³atnoœæ.
Zasi³ek pielêgnacyjny przys³uguje za miesi¹ce, w których osoba uprawniona do zasi³ku nie przebywa³a
w wymienionym domu lub placówce co najmniej przez dwa tygodnie.
Okolicznoœci te dokumentuje siê zaœwiadczeniem placówki.
5. Zasi³ek pielêgnacyjny nie przys³uguje osobie przebywaj¹cej w zak³adzie karnym lub poprawczym.
6. Zasi³ek pielêgnacyjny nie przys³uguje osobie uprawnionej do dodatku pielêgnacyjnego.
7. Zasi³ek pielêgnacyjny wyp³aca siê, poczynaj¹c od miesi¹ca kalendarzowego, w którym powsta³o prawo
do zasi³ku, jednak za okres nie d³u¿szy ni¿ jeden miesi¹c wstecz od miesi¹ca, w którym zg³oszono
wniosek. Na jednego cz³onka rodziny wyp³aca siê tylko jeden zasi³ek pielêgnacyjny.
8. Uprawniony obowi¹zany jest zawiadomiæ niezw³ocznie p³atnika zasi³ku pielêgnacyjnego o okolicznoœciach
powoduj¹cych ustanie prawa do zasi³ku.
9. Uprawniony, który pobra³ nienale¿ny zasi³ek pielêgnacyjny, jest obowi¹zany do jego zwrotu wraz
z odsetkami.
PODSTAWA PRAWNA: ustawa z dnia 1 grudnia 1994 r., o zasi³kach rodzinnych, pielêgnacyjnych
i wychowawczych (Dz.U. z 1998 r. Nr 102, poz. 651 ze zm.).
CZĘŚĆ II
OŚWIADCZENIE
(wypełnia pełnoletnie dziecko lub małżonek)
Imię i nazwisko .......................................................................................................................................................
Adres zamieszkania ................................................................................................................................................
Upoważniam mojego ojca – matkę – małżonka* ...............................................................................................
imię i nazwisko osoby składającej wniosek
do pobierania należnego mi zasiłku pielęgnacyjnego.
Wiadomo mi, że mogę otrzymywać tylko jeden zasiłek pielęgnacyjny. O zasiłek taki nie występowałem(am)
do innego płatnika zasiłku/nie otrzymuję go z innego tytułu*.
...............................................................................
.................................................................
miejscowość, data
podpis uprawnionego do zasiłku
* Niepotrzebne skreślić
KRUS SR-25B