docwniosek - Miasteczko Krajeńskie
download 
Reklamacja Transkrypt
wniosek - Miasteczko Krajeńskie
Wnioskodawca ........................................................................................ Miasteczko Kraj, dnia ...................... (imię, nazwisko wnioskodawcy lub nazwa jednostki organizacyjnej) ............................................................................................................ (kod pocztowy, adres zamieszkania, siedziba) ................................................................................................... ......... nr telefonu kontaktowego:....................................................... Pełnomocnik ........................................................................................ (imię, nazwisko pełnomocnika) ............................................................................................................ (kod pocztowy, adres zamieszkania, siedziba) ............................................................................................................ nr telefonu kontaktowego:....................................................... Urząd Gminy ul. Dąbrowskiego 16 89-350 Miasteczko Krajeńskie WNIOSEK O USTALENIE WARUNKÓW ZABUDOWY (wypełnić opisowo z podaniem rodzaju inwestycji) Dla inwestycji polegającej na .................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... (obejmuje: budowę nowego obiektu lub wykonanie innych robót budowlanych zmianę sposobu użytkowania obiektu budowlanego lub jego części powodującą zmianę zagospodarowania terenu; zmianę zagospodarowania terenu nie wymagającą pozwolenia na budowę; jeżeli nie jest to zmiana tymczasowa, jednorazowa lub na okres dłuższy niż 12 miesięcy – niepotrzebne skreślić) na terenie określonym graficznie (poprzez oznaczenie terenu objętego wnioskiem oraz określenie na nim planowanego sposobu jego zagospodarowania) na dołączonych mapach, położonym w ............................................... przy ulicy .................................... na działce nr ...................................................... obręb ................................... .................................................. stanowiącej (-ych) własność ........................................................................................................ ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... (imię, nazwisko, adres właścicieli) CHARAKTERYSTYKA PLANOWANEJ INWESTYCJI 1) Funkcja ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. (obiekt nowy, rozbudowa, nadbudowa, przystosowanie – adaptacja, zmiana sposobu użytkowania obiektu lub jego części, inne – niepotrzebne skreślić) 2) Zakres ............................................................................................................................................... (obiekt nowy, rozbudowa, nadbudowa, przystosowanie – adaptacja, zmiana sposobu użytkowania obiektu lub jego części , inne – niepotrzebne skreslić) 3) Charakterystyka (orientacyjnie) a) powierzchnia zabudowy ..................................................................................................... b) powierzchnia użytkowa ..................................................................................................... c) kubatura (wysokość, ilość kondygnacji).. .......................................................................... d) rodzaj dachu ....................................................................................................................... e) powierzchnia sprzedaży ..................................................................................................... f) ilość miejsc parkingowych na działce własnej .................................................................. 3.1) Charakterystyka inwestycji liniowych: ......................... ............................... ............................ ............................ ....................... (długość) (przekrój) (ciśnienie) (napięcie) (itp.) 4) Istniejące zagospodarowanie terenu sąsiedniego: a) czy działki sąsiednie są zabudowane (określić na mapie) ................................................. b) funkcja zabudowy sąsiedniej ............................................................................................. 5) Dostęp do drogi publicznej (określić również na mapie) .................................................. ................................................................................................................................................. 6) Istniejące uzbrojenie terenu ................................................................................................ ................................................................................................................................................. 7) Ewentualnie projektowane uzbrojenia terenu woda ....................................................................................................................................... energia elektryczna ................................................................................................................ kanalizacja .............................................................................................................................. gaz .......................................................................................................................................... 8) Klasa gruntu i wielkość działki (wg wypisu z rejestru gruntów) .................................... 9) Właściciele działek sąsiednich ............................................................................................ ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. 10) Zapotrzebowanie: a) wody ................................................................................................................................... b) energii ................................................................................................................................ c) inne potrzeby ...................................................................................................................... 11) Określenie sposobu: a) odprowadzenia lub oczyszczania ścieków ......................................................................... ................................................................................................................................................. b) unieszkodliwiania odpadów ............................................................................................... ................................................................................................................................................. 12) Dane charakteryzujące wpływ inwestycji na środowisko (dla przedsięwzięcia nie oddziałującego na środowisko) ........................................................................................... ................................................................................................................................................. 13) Dane dla przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na środowisko – wg art. 49 ust. 3 Ustawy Prawo Ochrony Środowiska – dołączam w odrębnym załączniku 14) Parametry techniczne dla inwestycji liniowych ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. Do wniosku dołączam: 1) 2 kpl. map w skali 1:500 lub 1:1000 oraz kopię map katastralnych przyjętych z miejskiego zasobu geod. – kart. z określonymi na nich granicami terenu objętego wnioskiem (na jednej kopii mapy należy wrysować planowaną inwestycję) 2) Szkic elewacji (przedstawiający gabaryty obiektu i rodzaj dachu) 3) Charakterystykę przedsięwzięcia mogącego znacząco oddziaływać na środowisko (opisowe i graficzne) 4) Imienne pełnomocnictwo inwestora do reprezentowania jego interesów (oryginał) 5) Opłatę skarbową za wniosek i załączniki (w znaczkach skarbowych) 6) Inne wg potrzeb ....................................................... (podpis wnioskodawcy)
