karta kwalifikacyjna uczestnika

X. POTWIERDZENIE POBYTU DZIECKA W PLACÓWCE WYPOCZYNKU
DZIECKO PRZEBYWAŁO OD DNIA .................................
DO DNIA ................................
STOWARZYSZENIE KLUB SPORTOWY
„ ULTRATENIS ”
ul. wspólna 64 a , 55-010 Radomierzyce
NIP:8961522637
REGON:02151874
tel. 695938480
NA .............................................................................................................................................
(forma wypoczynku)
________________________________
W ...............................................................................................................................................
(pieczątka Organizatora)
(pieczęć adresowa placówki)
.......................................
(miejscowość, data)
......................................................
(podpis kierownika placówki)
XI. INFORMACJE I UWAGI PIELĘGNIARKI O STANIE ZDROWIA
DZIECKA W CZASIE KOLONII/OBOZU
INFORMACJE O ZACHOROWANIACH, URAZACH, LECZENIU ....................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
_
KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA
I. INFORMACJA DLA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU (WYPEŁNIA RODZIC/OPIEKUN)
FORMA WYPOCZYNKU:
ADRES OŚRODKA:
DATA TURNUSU:
....................................................................................................................................................
......................................................
.......................................
(miejscowość, data)
(podpis pielęgniarki/lekarza)
REGULAMIN KOLONI/OBOZU:
1. Uczestnik koloni/obozu zobowiązany jest do przestrzegania regulaminu danego
wyjazdu, a w szczególności do: stosowania się do poleceń wychowawcy, zachowania
porządku i czystości swojego otoczenia i rzeczy, uczestniczenia w zajęciach
programowych (jeśli nie został zwolniony przez wychowawcę lub lekarza),
informowania kadry koloni/obozu o każdej chorobie lub złym samopoczuciu, szacunku
dla kolegów, kadry i innych osób.
2. Uczestnikowi nie wolno samowolnie oddalać się od grupy oraz poza teren ośrodka bez
wiedzy i zgody wychowawcy.
3. Na koloni/obozie rzeczy cenne i wartościowe (w szczególności aparaty telefoniczne
i fotograficzne i gry elektroniczne) oraz pieniądze należy przekazać do
depozytu opiekunom. Organizator nie ponosi odpowiedzialności za kradzież
i zniszczenie ww. rzeczy nie oddanych do depozytu.
4. Za ewentualne szkody wyrządzone przez uczestnika koloni/obozu na terenie ośrodka jak
i innych miejscach odpowiadają Rodzice/Opiekunowie, którzy po zakończeniu wyjazdu
zostaną za nie obciążeni.
5. W przypadku poważnego naruszenia regulaminu uczestnik może zostać usunięty
z koloni/obozu na koszt Rodziców/Opiekunów, jednocześnie Organizator nie zwraca
kosztów za niewykorzystane dni pobytu na wyjeździe z winy uczestnika.
6. Niniejsze warunki stanowią integralną część Umowy-Zgłoszenia zawartej
z Organizatorem obozu .
.................................................
(podpis Rodzica/Opiekuna)
.................................................
(podpis Uczestnika)
II. WNIOSEK RODZICÓW / OPIEKUNÓW O SKIEROWANIE DZIECKA
NA PLACÓWKĘ WYPOCZYNKU
1. IMIĘ I NAZWISKO DZIECKA .......
................................................................................
2. DATA I MIEJSCE URODZENIA ..........................................................................................
3. NR PESEL
KASA CHORYCH ............................................
5. ADRES ZAMIESZKANIA: MIEJSCOWOŚĆ .............................................
UL. ......................................................................................
KOD .....................
NR DOMU ................
LOK. ..............
6. IMIĘ I NAZWISKO MATKI / OPIEKUNA .........................................................................
TELEFON DOM: .................................. PRACA: ............................... KOM.: ...............................
7. IMIĘ I NAZWISKO OJCA / OPIEKUNA .............................................................................
TELEFON DOM: .................................. PRACA: ............................... KOM.: ...............................
8. ADRES RODZICÓW / OPIEKUNÓW w czasie pobytu dziecka w placówce wypoczynku:
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
9. NAZWA I ADRES SZKOŁY: NAZWA ...................................................................................
UL. ................................................................. TEL.:
.......................................
(miejscowość, data)
................................. KLASA ...........
...................................................
(podpis Rodzica/Opiekuna)
III. INFORMACJE RODZICÓW / OPIEKUNÓW O STANIE ZDROWIA
DZIECKA (WŁAŚCIWE ZAKREŚLIĆ)
1. CHOROBY PRZEWLEKŁE I INNE: astma, padaczka, choroby reumatyczne, choroby nerek, inne:
...................................................................................................................................................
2. DOLEGLIWOŚCI I OBJAWY: omdlenia, drgawki z utratą przytomności, częste bóle głowy,
V. ORZECZENIE RODZICÓW / OPIEKUNÓW
Niniejszym oświadczam, że w razie zagrożenia zdrowia i życia mojego dziecka wyrażam
zgodę na jego leczenie szpitalne, zabiegi diagnostyczne i operacyjne.
(miejscowość, data)
zaburzenia równowagi, częste wymioty, krwotoki z nosa, ataki duszności, bezsenność, przewlekły kaszel,
szybkie zmęczenie, częste bóle brzucha, bóle stawów, lęki, moczenie nocne, inne:
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
3. DZIECKO JEST UCZULONE LUB NIE MOŻE STOSOWAĆ LEKÓW (podać nazwę leku,
pokarmu, itp.): ...............................................................................................................................
...................................................................................................................................................
4. CZY DZIECKO ZAŻYWA LEKI? TAK
NIE
(proszę podać nazwę leku i
dawkowanie):
6. GDY MOJE DZIECKO CIERPI NA WYMIENIONE PONIŻEJ
DOLEGLIWOŚCI, ZAZWYCZAJ PODAJĘ LEKI:
PRZY GORĄCZCE: ...................................................................................................................................................
PRZY BÓLUBRZUCHA: ..........................................................................................................................................
PRZY BÓLU ZĘBA, ITP.: .........................................................................................................................................
7. DZIECKO NOSI OKULARY,SZKŁAKONTAKTOWE,APARATORTODONTYCZNY,WKŁADKIORTOPEDYCZNE,INNE:
...................................................................................................................................................
8. INNE UWAGI O STANIE ZDROWIA DZIECKA: ...........................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
9. INNE INFORMACJE OD RODZICÓW ZWIĄZANE Z POBYTEM DZIECKA NA KOLONI/OBOZIE:
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
Stwierdzam, że podałam/em wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc w
zapewnieniu właściwej opieki w czasie pobytu dziecka w placówce wypoczynku.
(podpis Rodzica/Opiekuna)
VI. INFORMACJE O SZCZEPIENIACH
1. SZCZEPIENIA OCHRONNE (ROK): tężec
ospa ...............
..............., błonica ............... , dur ...............
2. INNE UWAGI .......................................................................................................................
.................................................................
(miejscowość, data)
(podpis ipieczątka pielęgniarki lub lekarza)
VII. OPINIA LEKARZA
Po zbadaniu dziecka i zapoznaniu się z informacjami Rodziców (Opiekunów) o jego stanie
zdrowia, stwierdzam brak przeciwwskazań do uczestniczenia w kolonii/obozie oraz
uprawiania takich zajęć rekreacji ruchowej jak m.in.*: tenis, pływanie, biegi na orientację,
narty, snowboard, gry zespołowe.
........................................
(miejscowość, data)
.................................................................
(podpis i pieczątka lekarza)
* - Jeżeli istnieją przeciwwskazania odpowiednie wykreślić.
VIII. INFORMACJA WYCHOWAWCY KLASY O DZIECKU
(w przypadku braku wpisu wychowawcy klasy wypełnia Rodzic/Opiekun )
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
........................................
(miejscowość, data)
.................................................................
(podpis)
...................................................
(podpis Rodzica/Opiekuna)
IV. INFORMACJE RODZICA / O P IEKUNA POMOCNE PRZY
DOPASOWANIU SPRZĘTU LUB GADŻETÓW FIRMOWYCH:
WZROST DZIECKA .................... cm, WAGA DZIECKA ................. kg,
INNE UWAGI: .........................................................................................................................
,
, inne ...................................................................................................................
............................... .........
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
5. JAK DZIECKO ZNOSI JAZDĘ AUTOKAREM/POCIĄGIEM? DOBRZE ŹLE ........
......................................
(miejscowość, data)
.................................................................
. ...... ................................
(podpis Rodzica/Opiekuna)
PDF to Word