Laski - formularz zgłoszeniowy FIO 2015

Towarzystwo Opieki nad Ociemniałymi
Ośrodek Rehabilitacyjno – Wypoczynkowy w Gdańsku – Sobieszewie
ul. Przegalińska 29, 80-680 Gdańsk
K A R T A
Z G Ł O S Z E N O W A
KANDYDATA
NA
UCZESTNIKA
cyklu szkoleń i warsztatów, przygotowujących do wspierania, asystowania i pomocy
OSOBOM NIEPEŁNOSPRAWNYM ZE WZGLĘDU NA WZROK
(przewodnicy i instruktorzy życia codziennego)
UWAGA!: wypełnioną kartę zgłoszeniową należy odesłać na adres: [email protected]
do dnia 19 czerwca 2015 roku włącznie (liczy się data wpływu)
1. imię / imiona: __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
2. nazwisko: __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
3. data urodzenia (d-d-m-m-r-r-r-r): __ __ - __ __ - __ __ __ __
4. adres zamieszkania: kod:__ __ - __ __ __ miejscowość:__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
ulica, nr domu / mieszkania: __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
5. e-mail: _____________________________________________________________________________________
6. telefon: __ __ __ __ __ __ __ __ __
Niniejszym oświadczam, że:
1. jestem zainteresowana/ zainteresowany udziałem w całym cyklu szkoleniowym
i deklaruję się, że w przypadku zakwalifikowania, podpiszę zobowiązanie do udziału
w całym cyklu szkoleń i warsztatów wraz z możliwością poniesienia konsekwencji
finansowych w przypadku nieuzasadnionej rezygnacji;
2. moje dane osobowe, zawarte powyżej, podaję dobrowolnie i wyrażam zgodę na ich
przetwarzanie przez Towarzystwo Opieki nad Ociemniałymi Ośrodek Rehabilitacyjno –
Szkoleniowy w Gdańsku – Sobieszewie, ul. Przegalińska 29, 80-680 Gdańsk, w celu realizacji
procesu rekrutacji do udziału w cyklu szkoleń i warsztatów, przygotowujących do
wspierania, asystowania i pomocy osobom niepełnosprawnym ze względu na wzrok
(przewodnicy i instruktorzy życia codziennego) oraz sprawozdawczością jednostce
dofinansowującej (organizator konkursu FIO 2015 – Ministerstwo Pracy i Pomocy
Społecznej, Departament Pożytku Publicznego), zaś w przypadku zakwalifikowania się do
udziału także w związku z realizacją projektu i moim w nim udziałem (zgodnie z ustawą
z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych, tj. Dz. U. z 2014 r. poz. 1182
ze zm.). Jestem świadoma/ świadomy prawa dostępu do swoich danych oraz ich
poprawiania.
……………………………………………………………………….
własnoręczny podpis kandydata na uczestnika
UWAGA: Zgłoszenia niepodpisane zostaną odrzucone!
Informacja z potwierdzeniem o zakwalifikowaniu się zostanie przesłana najpóźniej do
dnia 21 czerwca 2015 roku godz. 16.00.
projekt >>Zobaczyć świat<< dofinansowany jest ze środków Funduszu Inicjatyw Obywatelskich 2015