j gnspodarstwa : ?gQD".I!` A.

i
*
\IVFLYN&~O
------.
1
I
_
0SVVlADCZENIE MAJqTKOYiE
radnega gminy
(miejzcowo6&)
UWaga :
I. Osoba skZadaJqca oiviadczerAe obowiqzana jest do zgodnego z prawdq,
starannego izupeznego wypexnienia k a i d e j z r u b q k .
2 . J e f eli poszczeg6lne r u b r y k i nie zna jduj a w konkretnym przypadku
zastosowania, naleiy wpisab "nie d o t y c z y * .
3. Osoba skxadajqca oiwiadczenie obowiazana j e s t okre$lih pnynaleino8i.
poszczeg6lnych skladnik6w majqtkouych, dochodow i zobowiqzafi do majqtku
o d c e n e g o i ma jatku objetego m a l i e r i s k a wspcjlno6cig ma jqtrkowq.
4 . Oswiadczenle o stanie aMjqtkoKym dotyczy majqtku n krafu i za granicq.
5.
~iwiadczenie o stanie maja,tkowym obejmuje ~ 6 w n i e i wierzytelnosci
pienigine .
6. W czelci A o i w i a d n o n i a z a w a t t e sq i n f o m c j e jawne, Y c z & c i B z.2
informacje
niejawne
dotyczqce
adresu
zd e s z k a n i a
sklada jqcego
oiwiadczenie oraz d e j s c a poloienia nieruchomo5ci.
Ja, n i t e j podpisany(a),
~ A R ~ - - C Cgmk?if& Z-7X3k0~1
..................................................
..............................
..............................
'
- - - r
!mielsce zatrudnienia, stanowisko l u b f u n k c j a )
po zapoznaniu sie z prtepisani ustawy z d n i a 8 marca 1930 r. o samorzqdzie
gminnym (Dz. U. z 2 0 0 i z. Nr 142, poz. 1591 oraz z 2002 r. Nr 2 3 , p o z .
220, Nr 62, poz. 558, NI 113, p o z . 984, Nr 153, poz. 1271 i N r 214, p o t .
18061, zgodnie 2 a r t . 24h t e j ustawy oSwiaacza?, te posiachrn wchodzqce w
sklad m a l z e f i s k i e j w s p 6 l n o ~ c i rrta j at kowej lub stanowiqce 6 j ma jqtek
I.
Zasoby pieniebne:
S r o d k i pienietne zgromadinne w walucie g e l s l i e j :
-
-
...!!k..?Q!
-Yc.'?y.....
.......
:B27:?{2q..
.....
.........................
- Srodki pienlqzne zgroiradzone u w a l u c i e obcej:
XI.
.. :&j&:
A@?,
.
m2, o w a r ~ o ~ c i.....
:
/5.Q.?y5.-. .........
t y t u ~p r a m y : ...... ~ ~ . ? U ~ ~ & U . S N O ..............................
JC..
2. ~ieszkanieo powierzchni : ..... m2, o wart.oSci: .......................
t y t u l prawny: ..-......./1J!C.
(.YC.?Y.. ............................
3. Gospodarstwo rolne:
. . . . . ./Q
. . . . . .h2,3822~1fg?AUf
..
r ~ d zja gnspodarstwa :?gQD".I!' A. ...., powi.exach;ia : . ./6-,.63
1. D Q o~ powierzchni:
DC!
J 2u/C@2FcA
R Q ~ L ~ U/ N
~'
+
................
o wartosci : .....
rodzaj zabudowy :
...............
..
tego t y t u l u
w roku u b i e g l y m przychbd i d a c h 6 3 w
wysckosci: .........
......................................
4. Inne nieruchomobci:
powierzchnia: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Z
......................................................................
........................................................
t y t d prawny:
P o s i a d a n u d z i a i y w spbllcach handlowych z udzialem
prawnych l u h przedsiebiorc6.*, w kr6rych u c z e s t n i c z q
n a l e t y podaC liczbe i emitenta 11azial6w:
1.
qrninnych os6b'
t a k i e osoby -
.....................................................................
udzialy
te
stariowiq
pakiet
....................
.................... A!!€
2
tego
tytuku
wiekszy
nit
1.0% udsialbw
w
sp6'rce:
.................................
:D6Tvc4F.l:............-....................
ubieglym
doch6d
w
osragnalem~elarn)
roku
w
...........................................................
.....................................................................
wysokosci:
2. P o s i a d m udzialy w l n n y c h sp6Lkach handlowych - 11alePy podac l i c z h e i
. . ...............................................................
2
tego
tytulu
o s i q g n q l e m ( ~ 1 a r n ) ci
rcku
ubicglym dochbd w
wysokosci:
IV .
1. Posiadam a k c j e w spalkach hatid.lowych z udxialexi gminr.ych osbb prawnych
l u b przedsiebiorcbw, w k t b r y c h uczestnlczq t a k i e osoby -- n a l e 2 y podaC
l i c z h e i em?-tenta a k c j i :
.......................................................................
..............
.......................................................................
Z tego tytulu osiqgnqlem(elam) w r o k u u b i e g l p . doch6d w w y s o k o J c i :
..........................
............................
.......................... Dl5 :WTlit:2Y............................
2 . Posiadam a k c j e w innyc? s p b l k a c h handlomjch - nale2y podaC liczbe i
ernitenta a k c j i : .......................................................
.......................... .h-{.C- . ~ o F % zy. ...........................
.......................................................................
2 tego
t y t u l u osiqgnql.em(elam) w rob ubieglyrn doch6d w wysokoSci:
..*.......................-.....
........................
................................ u c : : DQ/ .YC&.Y.
.......................
a k c j e t e stanowiq p a k i e t wiekszy n i z 10% akcji w sp6?ce:
I
.
.
.
.
v.
N a b y l e m ( m ) ( r i a b y 1 m 6 j maltonek, z wjlqczeniern mienia przynaleSnego do
iego ma j a t k u odrebnego) od S karbu Pafis t w a , innej p a r i s t w o r ~ e j oscby prawxej,
j e d n o s t e k sarriorzadu terytsrialneg3, i c h zziliw%5w l u b od komunalnej osoby
prawnej nastqpujace m i e n i e , k t . o r e podlegalo zb5ci.u w droaze p r z e t a r g ~n a l e Z y podaC o p i s m i e n i a i d a t e n a b y c i a , od kogo: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .... .
VI
.
1. Prowadze dnialalno$€ g ~ s p o d a r c z s , ( n a l e 2 y pociae f o m e prawn4 i przedmiot
dzialalnobci) :
...............................
......................
.............................
....................... ' f l ! E &TWt 9..
- osobiscie ...........................................................
:
Z tego tytulu o s i ~ g n ~ l e m ( ~ X a twn ) rok:i
uysoko5ci:
ubi.eglym przych6d
i doch6d w
...............................................................
Zarzadzam
dzialalnoSeiq
gospodarcza lub
jestem
przedstaw.;ciele;n
pelnornocrrikiern takiej d z i a l a l n o k c i (nalely podaC: fo-mq prawnq
i przedmiot d z i a l a l n o S c i ) :
2.
.......................................................................
Z
VII
tego t y t u l u
osiagnqlcmi<?lam) w roku u h i e y l y m doch6d w w y s o k o s c i :
.
W
spblkach
handlowych
(nazwa,
siedziba
sp6lki) :
.......................... , p / ~ ..
,,[zy.. .......................
......................................................................
-
jestem
czlonkiem
zarz;idu
( od
kiedy) :
- jestem c z l o n k i e m rady n a d z o r c z e ~ (od k i e d y ) : .
.................................................fl!E -.3QLK.2.Y.
- jestern czlonkirm kom.is;i rewizyjnej (od kiedy) : .....................
................................................. Y
/ !f .W-lTC K ? Y *...
*
z
-:
-am---
tego t y t u l u osiqgnqlern (?.tam) w r o k u ubieglym doc.hdd w wysokokci :
VIII.
Inne dochody o s i a g a n e z tytulu zatrudnicnia lub i n n e j d z i a l a l n o S c i
zarobicowej l u b z a j e C , z poclaniem kwot uzyskiwanych z kazaego t y t u l u :
IX .
Skladni ki m i e n i a ruchornegc a w a r t ; o S c i . powykej 10.000 z l o t y e h (w
prz-adku
po j azd6tr nechanicznych n a l e 2 y podaC mark?,
model i rok
produkcji) :
- . . - . . - . ..
-
..Z!?~.T..
....-.....-.-.-....
X.
Zohoviqzania p i e c i e t n e o wartosci powytej 10.000 zlotych,
w tyrn
zaciqgniete k r e d ~ y i p o i y c z k i oraz warunki, na j a k i c h zostaly
udzielone
(wobec kogo, w z w i s z k u z jakim zdarzeniem, w j a k i e j
wysokoSci): ..........................................................
Powytsze oSwiadcz&nie skladam Swia3ov(a), I2 na podstawle art; 233 S
1 Kodeksu karnego zs podani e nieprawdy 1 S z a t a j e n i e p r a w a y g r o z i kara
pozbawienia wolnoSci .
(miejscowoSk, data)