12.

Transkrypt

12.
'~'.lfk.. ,,1ni• .." •. :?.i...:...tJJ.. . }JJ{~
I
:I,cjl, :::Me
o S W I AD":: ZEN I E,[ A J 1\ TKO W E
,·,.dn"go gniny
Uwaga:
L 050ba s;{!ac:aJ~ca (}S\Y1a<1':zel~,e dbow..'I.zana j';$t .10 zg(,dnego :z prflwcia" ~t1.t;·.nn(;go
12.upeln<:;{o wj'-pdnicru:, ~; .. :~dej :;: nilJry-k­
2. JezeH po'z..::zeg()lr.e rll::uyb m,- ') lajdujil w lm:l.ue1oym pzyp,aclru :uswS'Q,...-ani::, mi;l~.i:~'
wI)isac ,,'lit..4ill~""c.
3 Osoba ,ld:1dajl\:a (>S'.r1atic,eo;:: cbowi'lzana
jt:it ~Uem: ?t-:,:ynale;~nosc posz>:zr.gdl;'cll
skladruk6w t:tr..j\.tkmr'lydl, dO<'h,:.dl:"V J zoooui"tz.d, do !naj4.t:ku odr~bnego i maj:\.tku nb:t:1ego
roab:ensk:t. wsp6:.cOSC!1[ nlti:ttlw;;;q"
4 Oswiadc7Ell:e 0 stame ;ru.:qrkov':/UI <iot}'<:zy may.rkl.. v; kuill. Zit gIanicq.
,5, Oswiadcn:nie 0 Oitan:c -lll\~tkm;"Yfn ::,be mu;e ';i:r,,>,lltei w1>:uy:dnosd pJenl<::zne.
6, W cz~~c:. A o!i\Qad(ze-11A ::aw~ ::e )<1. informacje JaViT e, W c;~'cki B zas ,.nforn:acie ciejJ'..,n,:
dot}'"c:"'lC<:
adr.;su
z;ltni~$ll{4: L:::)'
sklmfa jltcegc
o:i:"Vladczt~lUe
tH:I:!
nuejsca
p()l(f?."~ni I
mcruci-.omoso.
pu ,:apoznanb si( 1. Cn:,.;?iswni Jstawy z dl ill E- rna:~C2, : 99U ro:·m C :;iU:V.'!2'1dz1e
gninnym /D2. t:-. z 2(;O~L)-;;' 1<1':2, P,)z. 159'. onZ z 21)02·r. l',r 23 poz 220, ':'r 62
I'
poz. :;'5"~', "L'lt .•, l'J :JC.l. <)8'"
. "'t, 1"'" 1'"
j.), poz. 12-1
f
I"~"4
~ r
poz, t,'3"('1i"
.I)J ?gO(.llJe
Z lrt. 2411 tej u:'r:a\\~·' Inh:L:'lci, ;;:a:',l, it p(l:5llLJ:~m wchcdza.cc w :;klad ll:"li1.,:,.~;:',:i!!j
w;p:)bosclln~j'4lkowe: lllb st;d1C'.vi~('e mbj n' :1jlltek Odl~bl:.y:
_.I.
I..
2asoby pi(~njvzlle:
r€ odki pi.m±t;,:/:ne ~w<n11d~ ott,} w walucie ]lois riel
....................... c!.: .... .. ~~kI&!PhfJ!.:....
...
............... ..... ......... ............. ................... ............ .. ...............(jJ.... .................... . 0
'" Ii.
'WhIP
J,.O ...... " . .....t.}/:v,.'/
v.". ... , ...... ,',~,\1:.,
ht''r......
, .. , ' ' ' ' ' •• ""n'' .......... , •.• , •• , . " " " .• " c " ,
n. . )
:r. ... ,......... 1 Dom 0 povmrzchni: ,.~ ...., ....
111', " "'TIto,,;; ......,,1.. ...1x,i:n...;,;T,).I"1.d. rytulpmwllY ... ~.I&\i'Y...4 &)K......... ~~t~.......~:..~C#~ ... f!'..fJ.'io/W I(.o.......... ....
2. Mieszl.uie ') powier::chnJ~.... ~ .
rn' 0 wa!!o>l<:i "'," ).(;:().h;b2[r;,/'1<1i...
tytul prawn) ..... ,M<~/..M:!.~.t ..... ~~'?4,A,J..................... ..
3. GospGdnstwo roh.1e:
.
,
rodzaj gospodarstw.: ......... .. AJf.th...... fJ.~(?i'i~uj ...... , p"",;;erzchnla .... d!f I? .fii!I<;<v/
o Wllrmd, ........................ ,Lull.. ... J!IJiI1f~u.,( . ................................. todzaj 2'..abU(:.ow[:
.
.3...t.. :., . .
............. ....... ..... ... ... .. ..k ~ ..Jlo.l<,; i.1,.,J,f..... . . . . . . . ........ ............ ... ........... ·,· .... ··..li .. .:............................................. . tyrul prawn,; .......... ..... AI:.I.;........C:.....bj!v.i .................................... Z tege tytulu osif\l~~llem :' o:n~dam/ ',l rO ttl ubiegl)1n p:::zych6d i cloched
W W'/5 JkoSc:
1
IlI.
t, Posiadam nd;dal (' '>1./ 3p61k:tdl iland.1ou.ych Z 1,. dzia ttin E:minnydl os6b prawl~ycn
lub przedsi~biorc6",. w h.',tv·:ll uczest:1k '1 tduc oBoby - nalezy poda~ Ikl b~ i
erniten-:f< udzta16w:
'
......., .•. .••A-!l: (!.qLr.:'ktt~{.,;/ .... .... ....• ,,.,....... .
.... , . . . . . . . . . . . . . . .
""0"
, ••••••• , , " .,
._,
•.•• , ••• " . . . . . . . " " • • " udzialy t·:: stanOwljt F:lkiet wir; ksz? nii 10' :; u( ziaiow
').1
sp61ce
....,................ , . , " ' . ,4,lJ"e. ....... f)tc'J:t.rl~... .. ....,.........
.... "".".,. ..... " .. ", ..... ,,,,,,,,.,,,
2. Posiadan: udzialy \7
i erIDtcntH udzlaf:)'.:,r;
.... " ... "".,", ......... ",
l1nycll
.".
:;polkach bm l:ov..rch - 'Taleiy podac
lic~dj~
"
...... , ..', ..."..,..... ..0 ..~.....,. O(iJkf~H........ ............................. Z tego trtul, o,i'l{!n'llent
,,'
.. . " , .. ,
. . . . . . . .... ... ... , q . . . . . . . . . . . . .
"~Il!n/
w "[ku "bit gbm ocd,6d w w)'sokok
.",,4U.R..C.Lt)h.f.~.
............
' . " , . , - . . . . . ,. .... " ... , .•.•• " .
" . . . . . . . , " " ... " .. " . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , ...•. " . . . . . . . . . . . .. IY.
L
Posi~d:ulL
ak:je '11 ,;p()ikacl1 handlowyc:h ; ud.!iatern grr4nnych cs-6b p,cawny,;!i
lub pr;zedsi~biorc6wj w kr:;;ty:::n uczesrnkz:;t t; kie mobr' - fialezy ?odac hc:;;bf,;
:.~:~ut~~~;~~~~ji:" "......•"... ... . ".1'1 f ...~l~htt~, ........ .......... . , ......... H,"" .. _,., ..... " " ......... " ............ , .u",. ,,, ." .. ""."",,...
..... , ...... '" ............ " ..... " ............ ". , .... , ..... " .......... ".,. ...
"
.. .. , .... ,.. "",," .. .. .... v·"··,·,, ... -..... " .. .. Z tego rytuJu ()s ,l'\.j~,n<lem / ~;::lml w rokL \~bi, ~glvrn dochbG w \....-ysokosci
.... .....•....... ....., ................ ,AJ../.~.. .... &t.e&.r.~.". ......' ....
. . . . . . . . . . . . . . . ,. •• , . . ., - - . , . . ,
» .... "
..... - ........... , ... ,,"
. . . . . . . . . . . . . , ... , . " " ••• ,- • .-- . . . . . . . . . ,. . . . . . . . "
•• ' . " . • • " . ""'n,, ... ""·"· ...... , .... , .. ", ..• " ."" .................. ' .- .. " , •. , .... , ...... -.......... "-,, .... , ... ". , .... " .... . Z tego tytulu oS4gn~lem / ,lam! w roku ubieglym doch6d w",'sokasc:
.,.................................... A~'..L ..... ()?9iy.?ZW!.......... ',...,...... ,..........,...............
.... .. " ......... " ......... " ........... , ....... ",.. " ..... , .... " , .......... , " ..... , ................................... '" ......
V. L"abyiern lam! Inaby} rnoj mahonek, z """yi<lczeniem mienia przynalezne,t.,To do mojego maj:ttku odr~bnego/ od Skarbu Parisrwa, mnej parisrwowej osaby prawnej, samorz(l.du (crytorialnego, ich zw'13,.zk6w IUD od komunalnej osoby pra\\'oej nast~puj~ce
rnienia!
mieoie, ktort podlegalb zbyciu \\' drodze przetargu - na!ezy po&ac opis nabycia, od kogo: dat~
................,........,.,....................,.. $ . e .. c&pAtf:~.., ..................".......................... .
.• ••••••• " •••.•••••. ""
" •• , . " •• · , · " " •• 0,.· ............. , ... , ....... p
. . . . . . . , , , , , • • • • • , •• , . , , ' • • • • • ' "
•••••• " •• , ••••••• , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . " . , . " " •• ' ....... 'n,,,", , . " . , . " " , ... , ..... " , . " . , .... , .. " ... , • .,. " " " " " ' , ..... ,. ...... __ n ' ..... , ........ " . , ' ... , •• " ' ....... ' .... ,' " ..•• "",,,
........... ., ...... ". " .. ..... ,,' , ...... ,''',., .... ,'' " .... " ....... ,., .................... , ...... " ..
"
VI.
1. Ptowadz~ dzi.lalnosc gospodarcz'l / naleiy podac
. laln OSel::
' .I
_
' _
.
dzla
fonn~
'''"
... " ........ , .. , " ... , " ..... ., prawfi't i przedmiot
··"·"·M1~~··QhY:;l:I~~~··9·QlfC!d.<:t/x:@:·"··,,
··"tHir:.···..... "'rf.,E:;j· ... ;;:;;:..."D .... ......................... 050 Dlme ......... . aVu.J.·...........J.........
.T.~ ................... ,.....;;.J........".......".........." ......:.: ................... , ... . :J::....
.
;;;~~6k:i~ ~.;;;~;:':;;;'~;;b~;;;j'
r.. . .
. . . . . •. ·.·.·~~e.··..iJ.(;jhlt;;;;........................ . . . . .
Z tego tytulu osi'lgIl'llem / ~!am/ w toku ubieglym ptzycb6d i doch6d
:~'.~~~.j).l . . . ".~.9~ . '~1:}i.§I ..... pw.tJ,lJ~4 ..5Jf~~'f•. ~:r 2, Zarz/idzam dzialalnoscitt gospodarczttlub jestem przedstawicielem
pelnomocnikiem takIej dzialalnosci lnalez\, poda': form, prawnq i ptzedmiot
dzialalnosci/: " ......... " ........ ".Ai.<:c............ ()t~Y:rjiW" .. .....,.......'" ........., ..... ".........
~; ~b;g·~;~··.
...... . . . . . •. .•. . . M~~.·."·f2?pF1.;~.•. . . . . . . . . . . . . . . •. . . . . .. . •..........•. . . . . . . . . .'.... . ".. ":·\ni''':'·····:········'':·''·''··b················,,···· ···;·;,~..(j(j;£·;1;;;7······················ ..······' .. ··
e z tnnytlll oso aITIl ..'..'..' ... "&J.t\.,!(,,A ...... ' ......~.~.';:"~f.........'........'." ......"""..'"
v,'spo
4
~I.
'Xl sp61kach han.dlowych /m:z\\'a~, siedziba 1'iJl.·Slkl/: ""
.
.,lr!':7.~ .... ,,,P0l!:lt.~ .
. . ';~St~~.·c~i~llki~;;; ~~;;~d;';(l·kj~d;·:::· ··.. ::1Ye:··:a (iYAti~;,:: . :.. :.. . .
l
: .....: .. :~~~." ,. ,n ~''','''''' "~'." q
jfj
cztodciem r~:lY'
.. ,
~ ',""
•
'."~ ~ :" ~ . . . ' " . "',,~"
ltc.!JZ(tlC"'''J
j
P.' ;,""""" .... ~e:
-.. . ."itfjL":;-:''':-
j ' ... . od k.... dy ..'" ,~..." ..... "." .." ...C':J. ,~ ... "..
•.····;~;t~~c~!~;lki~;;; k.,ci;J ;e.,i~;i~~J /(;;I·i~~;j)';':·.
d
••••
:we.··IJl~br..dil
VIII. [nnE dochc,dy oslqga.1t z ryt-.JIL zat.mdnirJ1i.lub innej dzi9.1alnosd zar)bkowe: lu"J laJ~C, z podani::m k;.')ot u:t:yskhl'anych z kii: :lege, :rt1ik,: ... ·;a~·"·1#o~1,M;:
..."iP/;q.t1.,........ ....................4IJJ!.It/tl..,.... ........ ... . ...................... k.~~ .. <rlu:~........
",.""
.. _. . . ' •• " , .••• ,
••• ' u n •••• ''"
"_ ••• , ..
•• , ..••.•• _ •. ,,, • ., . . . . . . . . . , ••• , , , " ' , , . . . . . . . . , ,,, . . . . . . . ,,, • • • • • ,., ..... " , . . . . . . . " .•••...• " ••
""U"""""""""""
'."n' " " ••.• .,., •• ' " •• ,. ,,,',,'.,.,.,. ' . . . . . . . . . "., ...... " " , , ......... """" "'"
.. " .... " " ..
,,, ......... .,
..., ., .. , .. , ...
"",. " X. Zobowi:tzania pie u~~z:~.e 0 "var ()SC~ powyz~ j 10 000 z b.)tych, W t~m zad:;gnit;t<: ktedyty 1 poi')'c:z:d (.nll w;:nm' ;i, na jakkh ,;asa::ia(3 :;:ostaly udzielom: ;' w:Jbec k
·k····
'!'
k"
.,~.~I~:,~ ,2 ~~,::. ,:'~•.~:,,~;'.~~~:, .~~'4.~~(t,~'~~:.~~b{j;f¥lS;;;.~~:' .
"""' ,
.. - .. , ........ ' ........ ,.-, .. " .. , ..
,,,
"
"
,h, " ..
n
. . . . . , ••• ,.
,
... ," .<' ... " ....... , .... "", .. "" .. ". , ,", ... " .•"." .... , .... " .... ,." '''" "" "" ..... ", .... " ......... •• ,
.... ,,',.,'
•••• "'" • ., , . . . . . . . . . . . . . . . ,,'", . . . . . . . . . . . . . ' , , , , , , , ••• , . ' .... " •••• ,,' . " , . . , p" •••.• , . •
''''~.'''
.... ,,- . . . . . . . . . ' ' ' ' ' ' . ' ' ' . ' ' ' ' ' , ....... , ....................; .... [" ............................................................... .. 3. ..... .. ,M{.\:...(,)WJy(~............ ...... .........
.............. .
.. 0..··:·';··.....:....· ~l ···i J tc"/I/'''Ne'df(;j';;'t(lf
..::t=:~:: T~E::':~/~ ::.:,.~P.~"7.:
..
4.
Powyzsze oS\viad::zcnie ::klw~am sv,,""1ack;. :ly /a/, lZ 11:1 f.'(Jdsta"~tie ar;:. 233
Kodeksu kamfgo lU p,::cianli: nk::prnwdy lub !!<It;,jenie pta,i~dy grozi kat"
oczba-wicnia wolnosci,
~
:
,
··r~.···
/pOJplS/
"

Podobne dokumenty