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Karta zgłoszeniowa na obóz w Kiczycach
w terminie od 05 do 11 Lipca 2015.r.
1. Imię i nazwisko
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2. Data i miejsce urodzenia
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Pesel: .............................................................................
3. Adres zamieszkania
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4.Imię Ojca.
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telefon Ojca................................................................................................................................
e-mail Ojca.................................................................................................................................
5.Imię Matki
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telefon Matki.............................................................................................................................
e-mail Matki..............................................................................................................................
6. Medyczne dolegliwości objawy występujące u dziecka
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7. Jakie leki dziecko zażywa?...............................................................................................................
8. Uwagi (np. problemy zdrowotne, sposób żywienia, alergie (również na leki)..
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9. Jakie sczepienia przechodziło dziecko w ostatnich dwóch
latach?.....................................................................................................................................................
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10. Czy w ostatnim roku dziecko brało surowicę przeciw tęzcowi? ...................................................
11. Data wysłania przedpłaty. ...............................................................................................................
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/miejscowość/
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/podpis rodzica / opiekuna/