02_Drozdz_L_Rodzaje_terapii_pozaustrojowych_stosowane_w

Dr n. med. Łukasz Drozdz
Dr n. med. Aldona Stachura
Prof. dr hab. n. med. J. Strużyna
lek. M. Bugaj, Dr n. med. R. Mądry, Dr n. med. A. Krajewski
Śmiertelność pacjentów chirurgicznych
w zależności od liczby niewydolnych narządów
Śmiertelność %
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
0
1
2
3
4
Liczba niewydolnych narządów
Awad SS. State-of-the-art therapy for severe sepsis and multisystem organ dysfunction. Am
J Surg 2003;186 S: 23-30.
CIĘŻKIE
OPARZENIE
(>15% cpc)
SIRS
posocznica
MODS
Ostra niewydolności nerek (ONN)
u oparzonych wiąże się ze śmiertelnością
80 -100%
Soltani A., Karsidag S., Garner W., „A ten-year experience with hemodialysis In burn patients at Los
Angeles County + USC Medical Center”. Journal of Burn Care & Research 2009; Volume 30; Nr 5;
832 – 835.
RODZAJE TERAPII
OCZYSZCZAJĄCYCH KREW
Hemodializa przerywana – IHD
 Techniki ciągłe typu CRRT – CVVH,
CVVHD, CVVHDF
 Plazmafereza lecznicza – filtracyjna,
sedymentacyjna
 Dializa wątrobowa – MARS, SPAD

STOPIEŃ
KRYTERIUM
GFR
KRYTERIUM DIUREZY
R: risk
↑ kreatyniny 1,5 x oliguria < 0,5ml/kg/godz.
↓ GFR 25%
przez min. 6 godz.
I: injury
↑ kreatyniny 2 x
↓ GFR 50%
F: failure
↑ kreatyniny 3 x
↓ GFR 75%
L: loss
E: ESRD
oliguria < 0,5ml/kg/godz.
przez min. 12 godz.
oliguria < 0,3ml/kg/godz.
przez min. 24 godz.
anuria < 0,1ml/kg/godz.
przez min. 2 godz.
Całkowity brak funkcji nerek > 4 tygodni
End Stage Renal Desease
SZCZEGÓŁOWE KRYTERIA RIFLE
↑ K+ > 6,5mmol/l lub szybki wzrost stężenia K+
 brak poprawy diurezy po „uderzeniu furosemidem”
(bolus 250-500mg)
 brak poprawy diurezy po mannitolu (200-250ml 30
min)

↑ kreatyniny > 0,3mg%
 ↑ mocznika > 80mg%

WYBÓR METODY LECZENIA
ONN
Terapia nerkozastępcza w ONN
Dializa
Otrzewnowa
PD
• Rzadko stosowana –
gdy nie można
uzyskać dostępu
naczyniowego
terapia hybrydowa
dializa
przerywana (SLEDD; HF-online)
(iHD)
terapia ciągła
(CRRT)
• codzienne 8 – 12 godz.
• standardowa
• głównie
hemodializa – w zabiegi odpowiednie w
hemofiltracja –
większości przypadków
izolowanej NN
odpowiednia
dla wszystkich
pacjentów
WYBÓR TERAPII
CRRT
iHD
WSKAZANIA POZANERKOWE
TERAPII POZAUSTROJOWEJ


Toksyny rozpuszczalne w wodzie
masywne obrzęki i przewodnienie


↑ K > 6,0 mmol/l
↓ K < 3,0 mmol/l


↑ Na > 160 mmol/l
↓ Na < 115 mmol/l


Hipotermia < 35,0oC
Gorączka > 40,0oC



kwasica metaboliczna (mleczany)
wstrząs oparzeniowy (TNFα, IL-1, IL-4, IL-6)
SIRS / posocznica (LPS, TNFα, IL-1, IL-4, IL-6)
Pozaustrojowa eliminacja trucizn
TOKSYNA
Glikol etylenowy
Etanol
Metanol
Lit
Fenobarbital
Kwas salicylowy
Izopropanol
Teofilina
Ciężar cząstecz.
Obj.
% wiązania HD
HP
(Dalton)
dystrybucji z białkami klirens klirens
62
0.6
0
100-200 NS
46
0.7
0
100-200 NS
32
0.7
0
100-200 NS
7
0.79
0
30-50
NS
232
0.8-1.0
45-70
40-55 200-300
0.15
95
138
K>
K<
35-80 51-116
88
0.7
0
100-200 NS
180
0.3-0.6
52-59
30-50 60-225
K - zależnie od stężenia
NS - zabieg nieskuteczny
Po zabiegu
Przed zabiegiem
Przed zabiegiem
Po zabiegu
www.wclo.pl
Żywienie dożylne: ok. 100 – 180ml/h.
Leki dożylne:
ok. 10 – 40 ml/h.
FFP:
ok. 50 ml/h.
KKCz:
ok. 50 ml/h.
Żywienie dojelitowe:
ok. 50 - 100ml/h.
obciążenie płynowe
diureza godzinowa
260 – 420 ml/h
średnio 50 – 100 ml/h.
PRZECIĄŻENIE PŁYNOWE
ok
. 260– 370 ml/h
www.wclo.pl
www.wclo.pl
Ł.Drozdz, R.Mądry, J.Strużyna; Wstrząs oparzeniowy, diagnostyka, monitorowanie i leczenie płynowe
ciężkich oparzeń – nowe spojrzenie; Wiadomości Lekarskie 2011; 64 (4): 288-293
PODSUMOWANIE
Terapie pozaustrojowe
(nerkozastępcze)
stają się obecnie podstawą intensywnego
leczenia ciężkich oparzeń