Record card POL.qxd

Podsumowanie celów
guide only
...does not print
Palenie tytoniu
Rozpoznanie
Data
Nie palić
Zdrowy sposób Zdrowo się odżywiać
odżywiania
Imię i nazwisko
Adres
Aktywność
fizyczna
Ogółem 30 minut umiarkowanej
aktywności fizycznej dziennie przez co
najmniej 5 dni w tygodniu
Wskaźnik
masy ciała
20-25 kg/m2
W pasie
Mężczyźni: poniżej 94 cm
Kobiety: poniżej 80 cm
Ciśnienie krwi
Poniżej 140/90
Osoby chorujące na cukrzycę:
Poniżej 130/85
Całkowity
poziom
cholesterolu
Poniżej 5 mmol/l
Poniżej 190 mg/dl
Pielęgniarka lub lekarz prowadzący
Imię i nazwisko
Zabiegi
Data
Dane kontaktowe
Poziom
cholesterolu
LDL
Poniżej 3 mmol/l
Poniżej 115 mg/dl
Poziom
glukozy
Poniżej 6,1 mmol/l (110 mg/dl) – poziom
glukozy we krwi na czczo
Uwagi
Zabieg pomostowania
tętnic wieńcowych
Angioplastyka tętnicy
wieńcowej z użyciem
stentu
Inne
Leki nasercowe
Karta wizyt
Złożone wizyty
Data
Lek
Dawka
Pierwsza ocena
Badania
Data
EKG
(elektrokardiogram)
ETT
(próba wysiłkowa)
Echokardiogram
Angiogram tętnic
wieńcowych
Inne
Pierwsza wizyta kontrolna
Druga wizyta kontrolna
Uwagi
Cele i wyniki w zakresie czynników ryzyka
Palenie tytoniu
Cel: Nie palić
Data
Data
Cel
AktywnoŌĺ fizyczna
Zdrowy sposób odņywiania
Cel
Cel: Ogółem 30 minut umiarkowanej aktywności fizycznej dziennie przez co
najmniej 5 dni w tygodniu
Uwagi
Uwagi
Data
CiŌnienie krwi
Ciźņar cia3a
Cele
Wskaźnik
masy
ciała
Waga
W pasie
20-25 kg/m2
Mężczyźni:
Poniżej 94 cm
Wynik
Data
Cel
Wynik
Kobiety: Poniżej
80 cm
Data
Uwagi
Glukoza
Cholesterol
Cel: Poniżej 140/90
Osoby chorujące na cukrzycę: Poniżej 130/85
Data
Cel
Poziom cholesterolu
Poniżej 5 mmol/l
Poniżej 190 mg/dl
Poziom cholesterolu LDL
Poniżej 3 mmol/l
Poniżej 115 mg/dl
Poziom glukozy we krwi na czczo
Cel
Data
Data
Poniżej 6,1 mmol/l
Poniżej 110 mg/dl